Скорая медицинская помощь и политравма |
Написав И.З. Яковцов, С.В. Рынденко, Ю.П. Костиков, В.Е. Алексеенко, В.П. Анищук, В.В. Жеребкин, Г.С. Яцына; г. Харьков | |
Открытие отделений политравмы, концентрация в них пострадавших с множественной и сочетанной травмой привели к накоплению значительного практического опыта в диагностике повреждений и лечении данной категории пациентов. Несмотря на различие подходов в лечении пострадавших в многопрофильных специализированных стационарах, практически во всех публикациях не подвергается сомнению фактор времени, играющий огромную роль в исходах лечения пострадавших с политравмой. Появился даже новый термин – «золотой час шока», т. е. время, в течение которого своевременная и адекватная помощь спасает жизнь пострадавшего. В этой связи огромное значение приобретает качество оказания первой врачебной помощи на догоспитальном этапе бригадами скорой помощи. Нами проведен анализ полноты диагностики и объема медицинских пособий на догоспитальном этапе путем экспертной оценки историй болезни и сопроводительных документов скорой медицинской помощи. Изучено 626 историй болезни и сопроводительных документов лиц, госпитализированных в 2001 году в отделение политравмы Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной помощи. Критерием отбора служили множественность повреждений (как минимум 2) одно и более, из которых могли привести к развитию шока. В среднем на одного пострадавшего приходилось 2,6 повреждения. Пострадавшие были доставлены в специализированный стационар из области и города в сроки от 1 и до 24 часов, в среднем 3 часа с момента травмы. Задержка госпитализации подтверждает необходимость более раннего начала противошоковой терапии, которая должна быть начата на месте происшествия продолжаться во время транспортировки потерпевшего. Стандартные и общедоступные методы обследования, такие как осмотр, аускультация, пальпация с учетом механизма травмы, позволяют в подавляющем большинстве случаев выявить серьезные «шокогенные» повреждения. Объем основных лечебных мероприятий, включающий в себя обезболивание, иммобилизацию, остановку наружного кровотечения при открытых повреждениях, а также инфузионная терапия определяется предварительным диагнозом. В этой связи «профилактическая» диагностика (и даже гипердиагностика) представляется оправданной, особенно в случаях возможных повреждений, сопровождающихся массивными внутренними кровотечениями с выраженным болевым синдромом: переломы позвоночника, костей таза и длинных трубчатых костей, а также повреждения органов груди и живота. Структура и полная диагностика повреждений у больных с политравмой на догоспитальном этапе представлены в таблице 1. Табл. 1 Анализ полноты диагностики и повреждений у пострадавших с политравмой на догоспитальном этапе
Тем не менее, оценивая недиагностированные на догоспитальном этапе повреждения, мы установили, что ушиб мозга не распознан у 69,7% больных, повреждения органов грудной клетки – до 85%, живота – у 48,3%, позвоночника – 95%, а повреждения сердца не распознаны ни у одного пострадавшего. Трудности, связанные с диагностикой внутриполостных повреждений, могут быть объяснены стертой клинической картиной, особенно в первые минуты после травмы. Недостатки в диагностике повреждений у пострадавших с множественной и сочетанной травмой приводят к неадекватному объему оказания помощи на догоспитальном этапе. Из общего числа поступивших (626 человек) обезболивание получили 19%, адекватную иммобилизацию – 7%, остановку наружного кровотечения –9%, инфузионную терапию – 7%. Множественность повреждений с переломами трубчатых и губчатых костей, а также повреждений внутренних органов, позволяют считать, что гиповолемия, обусловленная кровопотерей и шоком, требует обязательной инфузионной терапии практически у всех пострадавших с политравмой. Из приведенных выше данных можно говорить о том, что основной своей целью бригады СМП считают быстрейшую госпитализацию пострадавшего, а не адекватность оказания медицинской помощи. Тем самым во многих случаях теряется шанс на сохранение жизни пострадавшему. Неадекватность объема медицинской помощи на догоспитальном этапе связана как с недостаточным уровнем профессиональной подготовки бригад скорой помощи, так и материально-технической оснащенностью СМП (современны средства для иммобилизации, необходимый набор и объем медикаментов), а также, по-видимому, с ложной и давно устаревшей доктриной – «эвакуация, во что бы то ни стало». Накопленный нами опыт в лечении больных с тяжелой сочетанной и множественной травмой в условиях отделения «политравмы», позволяет говорить о важности, а в некоторых случаях и об определяющем значении, медицинской помощи на догоспитальном этапе в системе лечения данного вида патологии. В этой связи считаем необходимым еще раз сформулировать и конкретизировать положения лечебно-диагностического алгоритма для пострадавших с политравмой на догоспитальном этапе: - при диагностике повреждений у пострадавших с политравмой следует отдавать предпочтение «гипердиагностике»; - при постановке предварительного диагноза наряду с клиническими методами обследования особое внимание следует уделять механизму травмы (ДТП, кататравма), для каждого из которых характерно наличие определенного набора повреждений (таблица 2); - основными элементами проводимой противошоковой терапии при политравме является обезболивание и инфузионная терапия; - адекватная иммобилизация при повреждении опорно-двигательного аппарата является одним из ведущих факторов противошоковой терапии; - инфузионная терапия должна, как минимум, компенсировать наружное или внутреннее кровотечение (в среднем 1,5-2,5 л), и начинаться как можно раньше. Табл. 2 Сравнительная характеристика локализации травм в зависимости от их причины
Выводы. 1. Критерием работы бригад СМП в случаях госпитализации больного с политравмой должно быть не только время транспортировки пострадавшего, но и адекватность объема оказанной помощи 2. Наличие шокогенных поражений или их сочетаний требуют проведения профилактической терапии вне зависимости от уровня сознания и показателей гемодинамики пострадавшего. 3. В системе повышения квалификации врачей СМП необходимо предусмотреть их подготовку по проблеме «политравма» с обязательной работой на рабочих местах в стационаре в составе дежурной бригады отделения политравмы. |