Открытие отделений политравмы, концентрация в них пострадавших с множественной и сочетанной травмой привели к накоплению значительного практического опыта в диагностике повреждений и лечении данной категории пациентов.

Несмотря на различие подходов в лечении пострадавших в многопрофильных специализированных стационарах, практически во всех публикациях не подвергается сомнению фактор времени, играющий огромную роль в исходах лечения пострадавших с политравмой. Появился даже новый термин – «золотой час шока», т. е. время, в течение которого своевременная и адекватная помощь спасает жизнь пострадавшего. В этой связи огромное значение приобретает качество оказания первой врачебной помощи на догоспитальном этапе бригадами скорой помощи.

 Нами проведен анализ полноты диагностики и объема медицинских пособий на догоспитальном этапе путем экспертной оценки историй болезни и сопроводительных документов скорой медицинской помощи.

Изучено 626 историй болезни и сопроводительных документов лиц, госпитализированных в 2001 году в отделение политравмы Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной помощи. Критерием отбора служили множественность повреждений (как минимум 2) одно и более, из которых могли привести к развитию шока. В среднем на одного пострадавшего приходилось 2,6 повреждения.

Пострадавшие были доставлены в специализированный стационар из области и города в сроки от 1 и до 24 часов, в среднем 3 часа с момента травмы. Задержка госпитализации подтверждает необходимость более раннего начала противошоковой терапии, которая должна быть начата на месте происшествия  продолжаться во время транспортировки потерпевшего.

Стандартные и общедоступные методы обследования, такие как осмотр, аускультация, пальпация с учетом механизма травмы, позволяют в подавляющем большинстве случаев выявить серьезные «шокогенные» повреждения. Объем основных лечебных мероприятий, включающий в себя обезболивание, иммобилизацию, остановку наружного кровотечения при открытых повреждениях, а также инфузионная терапия определяется предварительным диагнозом. В этой связи «профилактическая» диагностика (и даже гипердиагностика) представляется оправданной, особенно в случаях возможных повреждений, сопровождающихся массивными внутренними кровотечениями с выраженным болевым синдромом: переломы позвоночника, костей таза и длинных трубчатых костей, а также повреждения органов груди и живота.

Структура и полная диагностика повреждений у больных с политравмой на догоспитальном этапе представлены в таблице 1.

Табл. 1

Анализ полноты диагностики и повреждений у пострадавших с политравмой на догоспитальном этапе

Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе оценивает состояние больного по ведущим синдромам, в результате чего, особенно при политравме в поле зрения врача СМП не попадают патологические изменения, требующие дополнительных методов для их выявления или более длительного наблюдения.

Тем не менее, оценивая недиагностированные на догоспитальном этапе повреждения, мы установили, что ушиб мозга не распознан у 69,7% больных, повреждения органов грудной клетки – до 85%, живота – у 48,3%, позвоночника – 95%, а повреждения сердца не распознаны ни у одного пострадавшего. Трудности, связанные с диагностикой внутриполостных повреждений, могут быть объяснены стертой клинической картиной, особенно в первые минуты после травмы.

Недостатки в диагностике повреждений у пострадавших с множественной и сочетанной травмой приводят к неадекватному объему оказания помощи на догоспитальном этапе.

Из общего числа поступивших (626 человек) обезболивание получили 19%, адекватную иммобилизацию – 7%, остановку наружного кровотечения –9%, инфузионную терапию – 7%.

Множественность повреждений с переломами трубчатых и губчатых костей, а также повреждений внутренних органов, позволяют считать, что гиповолемия, обусловленная кровопотерей и шоком, требует обязательной инфузионной терапии практически у всех пострадавших с политравмой.

Из приведенных выше данных можно говорить о том, что основной своей целью бригады СМП считают быстрейшую госпитализацию пострадавшего, а не адекватность оказания медицинской помощи. Тем самым во многих случаях теряется шанс на сохранение жизни пострадавшему. Неадекватность объема медицинской помощи на догоспитальном этапе связана как с недостаточным уровнем профессиональной подготовки бригад скорой помощи, так и материально-технической оснащенностью СМП (современны средства для иммобилизации, необходимый набор и объем медикаментов), а также, по-видимому, с ложной и давно устаревшей доктриной – «эвакуация, во что бы то ни стало».

Накопленный нами опыт в лечении больных с тяжелой сочетанной и множественной травмой в условиях отделения «политравмы», позволяет говорить о важности, а в некоторых случаях и об определяющем значении, медицинской помощи на догоспитальном этапе в системе лечения данного вида патологии. В этой связи считаем необходимым еще раз сформулировать и конкретизировать положения лечебно-диагностического алгоритма для пострадавших с политравмой на догоспитальном этапе:

-       при диагностике повреждений у пострадавших с политравмой следует отдавать предпочтение «гипердиагностике»;

-       при постановке предварительного диагноза наряду с клиническими методами обследования особое внимание следует уделять механизму травмы (ДТП, кататравма), для каждого из которых характерно наличие определенного набора повреждений (таблица 2);

-       основными элементами проводимой противошоковой терапии при политравме является обезболивание и инфузионная терапия;

-       адекватная иммобилизация при повреждении опорно-двигательного аппарата является одним из ведущих факторов противошоковой терапии;

-       инфузионная терапия должна, как минимум, компенсировать наружное или внутреннее кровотечение (в среднем 1,5-2,5 л), и начинаться как можно раньше.

Табл. 2

Сравнительная характеристика локализации травм в зависимости от их причины

Выводы.

1.    Критерием работы бригад СМП в случаях госпитализации больного с политравмой должно быть не только время транспортировки пострадавшего, но и адекватность объема оказанной помощи

2.    Наличие шокогенных поражений или их сочетаний требуют проведения профилактической терапии вне зависимости от уровня сознания и показателей гемодинамики пострадавшего.

3.    В системе повышения квалификации врачей СМП необходимо предусмотреть их подготовку по проблеме «политравма» с обязательной работой на рабочих местах в стационаре в составе дежурной бригады отделения политравмы.