Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Кто хорошо диагностирует, тот хорошо и лечит.

Догоспитальный этап ведения пострадавших с черепно-мозговой травмой, современные подходы
Написав Г.П. Меркулова, В.В. Никонов, А.Э. Феськов; г. Харьков   

Проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) продолжает оставаться одной из самых актуальных в современной медицине, что объясняется постоянным ростом этой патологии, высокой летальностью и инвалидизацией людей молодого возраста, преимущественно мужчин 25-40 лет.
Согласно отечественной классификации [2] ЧМТ делится на

легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. К легкой ЧМТ относят сотрясение головного мозга (СГМ) и ушиб мозга легкой степени (УМЛС). К средней – ушиб средней тяжести, к тяжелой – ушиб мозга тяжелой степени.
Контузия мозга может сочетаться с синдромом сдавления, которое обусловливается травматическими гематомами (эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми), субдуральными гидромами, вдавленными переломами свода черепа.
Синдром сдавления может наблюдаться и без наличия контузионных очагов.
Легкая ЧМТ – наиболее часто встречающаяся патология, в США она составляет от 60 до 80% всех госпитализация по поводу травмы головы [1].
Патогенез СГМ до настоящего времени недостаточно изучен. Считается, что это клинический синдром, возникающий как при травме «ускорения-замедления», так и при ушибах головы, а в основе нарушения сознания лежит механизм разобщения надстволовых и стволовых структур мозга. При СГМ отсутствуют морфологические изменения мозговой ткани.
Однако окончательный диагноз на догоспитальном этапе (ДГЭ) невозможен, так как должен ставиться ретроспективно после параклинических доказательств отсутствия структурных повреждений мозга (КТ, МРТ).
В более тяжелых случаях возникает диффузное аксональное повреждение мозга (ДАП), обусловленное растяжением или разрывом аксонов [1].
Клиника СГМ характеризуется кратковременной утратой сознания, умеренной вегетативной дисфункцией (тахи- или брадикардия, артериальная гипертензия и др.), отсутствием симптомов очагового поражения нервной системы. в ряде случаев – ретроградной амнезией. При ДАП выключение сознания может быть более длительным – до нескольких часов, однако четкая очаговая симптоматика не определяется в большинстве случаев.
УМЛС морфологически проявляется зонами отека, точечными геморрагиями, иногда – ограниченным субарахноидальным кровоизлиянием при разрыве сосудов мягкой мозговой оболочки. Нарушения сознания у этой категории больных максимально длятся до суток, в клинической картине отмечаются плавающие движения глазных яблок, спонтанный нистагм, зрачковые реакции на свет сохраняются, диффузная мышечная гипертония по пластическому типу, возможны децеребрационная ригидность, преходящие двусторонние патологические рефлексы [4, 5].
Контузия головного мозга средней степени тяжести чаще проявляется нарушением сознания до комы, длительностью от нескольких часов до суток, умеренно выраженными нарушениями функции дыхания, очаговой симптоматикой преимущественно полушарной локализации (поражение лицевого и подъязычного нервов, моно- и гемипарезы, гемигипестезия и др.).
При тяжелой контузии мозга в клинической картине доминируют: длительное коматозное состояние, нарастающая дыхательная недостаточность, обусловленная обтурационно-аспирационным синдромом и нарушением центральной регуляции дыхания. В неврологическом статусе отмечаются симптомы поражения ствола мозга в сочетании с полушарной симптоматикой (анизокория, косоглазие, нистагм, дисфагия, гемипарез, односторонний симптом Бабинского и др.).
Диагностика ЧМТ на ДГЭ основывается прежде всего на данных анамнеза. Необходимо уточнить механизм травмы, динамику симптомов, предшествующие заболевания, факт приема алкоголя. Анамнез уточняется у родственников, свидетелей травмы или у самого пострадавшего, если он доступен продуктивному контакту. Необходимо оценить состояние сознания, жизненно важных функций и неврологического статуса больного.
Госпитализация при СГМ и ЛУГМ, в основном, проводится для параклинического обследования, МРТ или КТ,  и пристального наблюдения медперсонала.
При тяжелой и средней тяжести ЧМТ необходима экстренная госпитализация пострадавших в нейрохирургическое отделение многопрофильной больницы, при отсутствии специализированного отделения – в травматологическое, с последующей консультацией нейрохирурга. Показаниями для экстренного вызова нейрохирурга являются: коматозное состояние, вдавленные и многооскольчатые переломы черепа, симптом Кушинга (нарастание АД и брадикардия), ото- или ринорея [4, 5].
При ЛТГМ на ДГЭ при наличии клиники внутричерепной гипертензии (нарастающая в интенсивности диффузная головная боль, рвота, нарушение сознания, брадикардия) проводится дегидратация гипертоническим раствором NaCl (6-7,5%) внутривенно капельно в объеме 10% от объема изотонического раствора натрия хлорида. Показаны нейропротекторы: сернокислая магнезия 7-10 мл 25% раствора на изотоническом растворе NaCl, аскорбиновая кислота до 1 г внутривенно. Больным в сознании показан глицин 2-3 таблетки (0,2-0,3) сублингвально, при высоком АД нифедипин или клофелин под язык. Не исключается введение малых доз эуфиллина – 3-5 мл 2,4% раствора на физиологическом растворе внутривенно медленно. При психомоторном возбуждении и судорожном синдроме сибазон (седуксен, реланиум) 2 мл 0,5% раствора внутривенно.
Лечебные мероприятия при тяжелой ЧМТ не могут повлиять на первичные повреждения мозга, и должны быть направлены, прежде всего, на устранение гипотензии и гипоксии [3, 4, 5]. Гипотензия развивается в результате потери сосудистого тонуса при повреждении ствола мозга, а гипоксия обусловлена обструкцией верхних дыхательных путей в коматозном состоянии (западение языка, аспирация содержимого ротовой полости, рото- и носоглотки), а также нарушением центральной регуляции дыхания. Указанное вторичное поражение мозга может развиваться и по экстрацеребральным причинам, если ЧМТ включается в клинику политравмы.
Обученный персонал бригады скорой помощи должен немедленно провести санацию верхних дыхательных путей, ввести воздуховод, дать кислород при помощи маски или орального катетера. Использование назального катетера противопоказано из-за возможного его внедрения в полость черепа при переломе основания. На месте происшествия проводится коррекция гиповолемического шока внутривенной инфузией Рингера-лактата. Глюкозосодержащие растворы при ЧМТ не применяются, за исключением подтвержденной гипогликемии [3, 4]. При клинике отека мозга применяют ограниченные объемы гипертонического раствора NaCl во избежание повышения внутричерепного давления, усиления кровотечения, отека легких.
Нейропротекторы вводятся в тех же дозировках (см. выше).
В случаях ДТП или падения с высоты необходима иммобилизация шейного отдела позвоночника.
По данным литературы [3, 4, 5] кортикостероиды на ранних этапах ЧМТ не эффективны.
В настоящее время одним из ведущих направлений в проблеме ЧМТ является изучение препаратов, направленных на максимальное уменьшение вторичных повреждений мозга. К ним относятся: нейропротекторы – магний, нимодипин, липидные антиоксиданты, ингибиторы тромбоксан-синтетазы и др. [3, 5]. Поскольку эти препараты наиболее эффективны в период терапевтического «окна», особую значимость приобретает их применение на догоспитальном этапе.


Литература
1. Качков И.А., Филимонов Б.А. «Русский медицинский журнал», 1997, Т.5, № 8, С. 12-20
2. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Классификация черепно-мозговой травмы. Сб. научных трудов ИНХ. – М., 1992, С. 28-29
3. Мальцев В.В. Интенсивная терапия и анестезиологическое пособие при нейротравме. 1999, Петрозаводск, 36 с.
4. Полищук Н.Е., Рассказов С.Ю. Принципы ведения больного в неотложной неврологии и нейрохирургии. Киев, 1998, С. 7 – 21
5. Старченко А.А. Справочное руководство по клинической нейрореаниматологии. СПб: ООО «Санкт-Петербургское медицинское издательство». 2002. – С. 166 – 226