Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Удивительный орган - человеческий мозг: когда мы утром просыпаемся, он начинает усиленно работать и не останавливается вплоть до нашего прибытия на работу.

Применение вегето-ганглионарной блокады как компонента анестезиологического пособия у больных с политравмой
Написав А.А. Хижняк, А.Ю. Павленко; г. Харьков   

Пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой представляют собой одну из групп больных, имеющих определенные сложности в плане анестезиологического обеспечения хирургической коррекции имеющихся повреждений. Трудность решения данной проблемы заключается

в многофакторности, которая проявляется в следующем:
- первично тяжелое состояние больных обусловленное травматическим шоком разной степени выраженности часто не позволяет в полном объеме применять весь арсенал медикаментозных средств для обеспечения адекватной антиноцицептивной защиты пострадавшего;
- необходимость проведения довольно большого объема хирургической коррекции, которая на фоне напряжения адаптивных систем организма способствует декомпенсации витальных функций;
- наличие у пострадавших сопутствующей (чаще возрастной) патологии.
Учитывая вышеизложенное, анестезиологическое обеспечение у больных с политравмой должно соответствовать следующим критериям:
- не оказывать дестабилизирующее действие на основные жизнеобеспечивающие системы организма;
- обеспечить достаточную степень антиноцицептивной защиты;
- способствовать восстановлению и усилению функционирования адаптивных систем организма.
Исходя из теоретических предпосылок и клинических наблюдений, данным требованиям отвечает применение вегето-ганглионарной блокады, как компонента внутривенного программированного (ГОМК-кетаминового) наркоза.
Хирургические манипуляции на органах грудной и брюшной полостей, как правило, сопровождаются выраженной ноцицептивной афферентацией, которая клинически проявляется рефлекторными нарушениями, в первую очередь, функций внешнего дыхания и гемодинамики. Данные нарушения у больных с травматическим шоком являются предпосылкой к развитию необратимости последнего.
Блокада вегетативных реакций в анестезиологии традиционно связана с применением наркотических анальгетиков и нейролептиков, которые оказывая воздействие на центральные структуры вегетативной регуляции (лимбико-ретикуло-гипоталамический комплекс), подавляют центральные дискоординирующие влияния на функции различных систем организма. Данные препараты оказались эффективным средством профилактики центрогенных дистрофических поражений органов, которые возникают в условиях стресс-реакции организма на экстремальные воздействия. Однако, вышеуказанные препараты не исключают рефлекторных дистрофий, которые возникают в исполнительных органах при нанесении чрезвычайных раздражителей в области т.н. рефлексогенных зон и опосредуются через вегетативные ганглии. Последние являются не только промежуточными звеньями центральных влияний, но и переферическими центрами истинных висцеро-висцеральных рефлексов. Ганглиолитики в подобной ситуации являются препаратами выбора, так как вызывают в вегетативных узлах перерыв не только центральных, но и местных вегетативных рефлексов, способствуя развитию наиболее оптимального режима функционирования систем жизнеобеспечения организма.
В условиях воздействия шокогенного фактора наиболее рациональным, в плане анестезиологического обеспечения, следует признать сочетание ганглиоблокаторов с кетамином и натрия оксибутиратом (ГОМК). При этом ганглионарная блокада проводится по методу тахифилаксии, который повышает резистентность организма к гипотензивному действию ганглиолитиков. Нормальные цифры АД в таких условиях поддерживаются циркулирующими в крови эндогенными катехоламинами, чувствительность к которым на фоне ганглиоплегии резко повышается, согласно закону «денервированных структур». Развитие феномена тахифилаксии особенно выраженно при сочетанном применении ганглиоблокаторов и кетамина, который оказывает адренолиберирующее воздействие на надпочечники и обладает α-симпатомиметическим эффектом (клиницистам известно повышение АД на 20-30% и учащение ЧСС с увеличением МОС при наркозе кетамином). Потенцирование антиноцицептивной защиты ГОМКом особенно показано у больных с политравмой. Являясь гипнотиком метаболического действия, натрия оксибутират оказывает выраженный калий- и белково сберегающий эффекты, что позволяет его использовать при гиперкатаболических состояниях, которыми сопровождается любой шок. «Переключение» ГОМКом клеточного метаболизма с гликолиза на пентозо-фосфатный путь позволяет оптимизировать энергообеспечение клетки и предотвратить морфоструктурный дефицит.
Применение ганглиоблока у больных с травматическим шоком (на фоне торакальной и (или) абдоминальной травмы) требует одновременного восполнения сосудистого объема и коррекции кислородной емкости крови. При этом следует учесть, что основными критериями допустимости использования ганглиолитикв являются объем кровопотери и степень гемодинамических нарушений, что коррелирует с тяжестью шока. С учетом компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы на гиповолемию, а также скорости и характера восполнения кровопотери, оптимальным интервалом для применения ганглиолитиков является кровопотеря до 30% ОЦК, при условии достижения первичного гемостаза и отсутствия продолжающегося кровотечения. Шоковый индекс Альговера не должен превышать 1,2. При этом следует поддерживать уровень систолического АД - не ниже 90 мм Hg, а диастолическое АД не ниже 40 мм Hg. Если применение ганглиоблокаторов методом тахифилаксии на фоне инфузионно-трансфузионной терапии сопровождается падением АД ниже допустимых цифр, то дальнейщее проведение ганглиоплегии требует применения препаратов с α-симпатомиметическим действием (обычно мезатон). Подобное сочетание позволяет устранить дисбаланс между внутрисосудистым объемом и ОЦК, вызываемый ганглиолитиками при недостаточной степени коррекции гиповолемии, сохраняя при этом, эффект ганглиоплегии. В дальнейшем, по мере восполнения ОЦК и стабилизации гемодинамики, необходимость в назначении сосудосуживающих препаратов отпадает. Оправданным в этот период следует признать применение дофамина в дозе 5 мкг/кг/мин с целью оптимизации почечного и спланхнического кровотока, стабилизации кардиогемодинамики.
Особо следует остановиться на пролонгации вегето-ганглионарной блокады после оперативного вмешательства, которая проводится в ПИТ с целью устранения патологических рефлексов с внутренних органов и нарушений микроциркуляции. Пролонгированный ганглиоблок в послеоперационном периоде показан у больных:
- с тяжелой сочетанной абдоминальной травмой, сопровождающейся нарушением целостности полых органов и перитонитом;
- с повреждением поджелудочной железы и почек;
- больным с тяжелой сочетанной абдоминальной травмой, имеющим сопутствующую патологию;
- с торакальной и(или) абдоминальной травмой, которые подверглись обширному хирургическому вмешательству с высокой степенью агрессии.
Прологированная вегето-ганглионарная блокада обычно проводится подкожным и внутримышечным введением бензогексония 1мл 2,5% раствора 4-6 раз в сутки, в течение 3 суток после операции. Ориентировочная схема анестезиологического обеспечения у больных с политравмой на фоне компенсированного травматического шока может быть представлена следующим образом:

1. Катетеризация центральной вены, инфузионная терапия (100мл/мин):За это время: приблизительная оценка кровопотери, забор анализов мониторинг АД, ЦВД, PS, SaO2, измерение ЦВД, получение гемоконцентрационных показателей.
- р-р NaCl 7,5 или 10%- 200 мл

- полиглюкин

- 800 мл

2. Премедикация:

 
- атропин сульфат - 0,01 мг/кг в/в

- димедрол

- 0,3 мг/кг в/в

- диазепам

- 0,15 мг/кг в/в
3. Вводный наркоз: 
- натрия оксибутират- 56 (62-70) мг/кг в зависимости от степени кровопотери
- кетамин- 2 мг/кг
- лидокаин- 1 мг/кг
4. Миоплегия: 
- тест-доза ардуан

- 1 мг

- дитилин

- 1,5-2 мг/кг

5. Интубация трахеи, ИВЛ дальнейшая миоплегия: 
- ардуан- 0,04-0,06 мг/кг, через 40 мин.- 0,02-0,03 мг/кг
Поддержание анестезии: 

- натрия оксибутират

- 0,4 мг/кг/мин (кровопотеря І ст.)

- -/-- 0,5 мг/кг/мин(кровопотеря ІІ ст.)
- -/-- 0,6 мг/кг/мин(кровопотеря ІІІ ст.)
- кетамин- 0,02-0,03 мг/кг/мин
- бензогексоний методом тахифилаксии

– 0,75-1 мг/кг на фоне продолжающейся инфузионно-трансфузионной терапии

 

При выраженной гипотензии – адаптирующая доза бензогексония уменьшается в 2 раза с увеличением кратности введения, параллельно (через дополнительный венозный доступ) внутривенное капельное введение мезатона под контролем АД, можно с дофамином (5мкг/кг/мин) с целью усиления сократимости миокарда и сохранения клубочковой фильтрации.
После операции перевод в ПИТ для продленной ИВЛ и инфузионно-трансфузионной терапии до устранения нарушений переферической гемодинамики и восстановления органных функций. Пролонгированный вегето-ганглионарный блок (по показаниям).
В условиях отделения политравмы ХГКБСМП вышеизложеная методика вегето-ганглионарного блока была проведена у 45 больных с множественной и сочетанной травмой, которым проводились хирургические вмешательства на органах брюшной и грудной полостей. Из общего количества пострадавших в 82% случаев имелись клинические проявления компенсированного травматического шока. Результаты клинических наблюдений показывают, что применение ганглиоплегии, как компонента программированного наркоза, у больных с политравмой позволяет на фоне гипорефлексии восстановить наиболее оптимальный режим функционирования гемодинамики и эффективно бороться как с травматическим шоком, так и с его последствиями.
Пролонгированный вегето-ганглионарный блок нами был проведен 38 больным после торако-абдоминальных и абдоминальных оперативных вмешательств, что позволило устранить вегетативную дисфункцию со стороны внутренних органов в послеоперационном периоде, добиться ранней активизации больных.