Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Домик в уединенье.
Луна... Хризантемы... Впридачу к ним
Клочок небольшого поля.

Обеспечение проходимости дыхательных путей при травме шейного отдела позвоночника
Написав А.А. Хижняк, А.Л. Борисов, В.А. Бушенев; г. Харьков   

Осложненная спинальная травма на фоне сочетанных повреждений занимает первое место среди причин смерти или приводит к тяжелой инвалидности. Повреждениям подвергаются лица разного возраста, хотя чаще всего – это пострадавшие 15-35 лет. Повреждения шейного отдела позвоночника составляют 1,5-3% случаев травматических повреждений.

По механизму повреждений 50-60% составляют автомобильные аварии, 6-10% падения, «травма ныряльщиков», закрытые повреждения головы и шеи, проникающие ранения и спортивные травмы. Повреждения шейного отдела позвоночника сопровождают 1-3% травм у взрослых и 0,5% у детей. До 20% пациентов имеют повреждения более одного сегмента. До 75% переломов позвоночника в шейном отделе нестабильны, 30-70% сопровождаются неврологической симптоматикой [1].
Анестезия и ведение периоперационного периода у больных с повреждениями шейного отдела позвоночника характеризуются высокой степенью риска.
Это определяется наличием у пострадавших, как правило, спинального шока и риска дополнительной травмы спинного мозга. В связи с этим необходимо срочное определение оптимальной тактики анестезии. Неотложная ситуация требует не только квалифицированного, но и, прежде всего, безопасного стандартного подхода к данной процедуре. Интубация трахеи у пациентов с повреждениями шейного отдела позвоночника – часть процесса «дыхательной поддержки», которого требуют такие пациенты в процессе интенсивного наблюдения и лечения. Данных больных можно разделить на три группы: подлежащие немедленной операции, пациенты, которым планируется операция в течение последующих 2 суток, оперирующиеся повторно. По данным европейской статистики 23% пациентов оперируются в течение первых 24 ч. [5].
Интубация трахеи – манипуляция, которая производится в определенных краткосрочных временных рамках и, при неудаче, становится попыткой. Опасность интубации определяется не только возможной гипоксией и мощным рефлекторным раздражением но и механической тракцией в атланто-окципитальном сочленении (до 35% случаев) при прямой ларингоскопии. Существующие исследования подтверждают дистракцию сегмента С6-7 вплоть до 8мм, переразгибание до 18° и механическое усилие 30-70 N. Аксиальная тракция приводит к задней сублюксации до 4мм. Зуб С2 смещается кзади до 4мм. [5]. Смещение зависит от направления приложенного усилия и степени мышечного напряжения.
 С учетом необходимости щадящего подхода у этой категории больных, требуется тщательная оценка возможных сложностей в ходе манипуляции, подготовка специального набора медикаментов и средств, наличие монитора, четкий алгоритм и последовательность действий.
 Применяется несколько способов интубации трахеи у пострадавших со СТ:
- оротрахеальная интубация в сознании,
- оротрахеальная интубация глубоко седированных пациентов,
- назотрахеальная интубация в сознании,
- назотрахеальная интубация после седации,
- назотрахеальная интубация вслепую,
- интубация на боку [2],
- ретроградная назотрахеальная интубация,
- использование светопроводяшего проводника,
- оротрахеальная и назотрахеальная интубация с помощью фибробронхоскопа,
- использование ларингеальной маски [4].

Для использования любого из применяющихся (см. далее) методов необходима расширенная бригада в составе минимум двух врачей анестезиологов и двух м/с анестезистов. Обязательным условием является присутствие одного квалифицированного специалиста, имеющего опыт подобных манипуляций.
Первые пять из вышеперечисленных методик требуют мануальной фиксации с целью стабилизации шейного отдела во время ларингоскопии. При оротрахеальной интубации производится прямая ларингоскопия с использованием клинков Макинтоша и Миллера. Клинок Булларда был специально сконструирован для сложных интубаций и позволяет минимизировать тракцию нижней челюсти и переразгибание атлантоокципитального сочленения. Преимуществом оро– и назотрахеальной интубации в сознании является возможность продуктивного контакта с пациентом, что создает дополнительные условия для стабилизации шейного отдела. Показания к данной манипуляции ограничивается необходимостью эффективной местной анестезии околосвязочного пространства и поверхностной седации. Поэтому оротрахеальная и назотрахеальная интубация в сознании являются методом выбора у пациентов второй и третьей группы.
Назотрахеальная интубация вслепую, и ретроградная назотрахеальная интубация предполагают безусловное владение техникой процедуры и большого клинического опыта анестезиолога. Риск манипуляции предельно высокий.
Пострадавшие, оперирующиеся в первые сутки, требуют обеспечения дыхательной поддержки в связи с наличием или угрозой дыхательной недостаточности, обеспечения проходимости дыхательных путей, трахеобронхиального дренажа и стабилизации гемодинамики (восполнения сосудистого русла) в процессе подготовки к анестезии и операции. Для данной группы больных наиболее безопасными являются способы оротрахеальной интубации на боку или с применением фибробронхоскопа. Последний способ по имеющимся данным [3,4] является наиболее безопасным.
Описание процедуры:
Назотрахеальная интубация с применением фибробронхоскопа также требует тщательной местной анестезии оклосвязочного пространства и поверхностной седации, как интубация вслепую. Пациент в течение процедуры может находиться в иммобилизирующем воротнике. Для назотрахеальной интубации необходимо определить наиболее свободный, – правый или левый, носовой ход. Для профилактики носового кровотечения, которое значительно усложняет процедуру, используются капли с сосудосуживающим компонентом (напр.: нафтизин, галазолин). В клинике применяется терминальная анестезия связок и подсвязочного пространства через персневидно- щитовидную мембрану. Для этого используется, 2-3% лидокаин с адреналином 1:100000 в количестве до 4 мл. Возможно применение проводниковой анестезии верхнего гортанного и языкоглоточного нервов. Для премедикации используется сибазон, атропин, фентанил. Дозировка препаратов зависит от возраста, веса, тяжести состояния больного. Перед процедурой интубации необходимо обеспечить преоксигенацию через лицевую маску, подготовить набор для оротрахеальной интубации с прямой ларингоскопией, дефибриллятор, набор медикаментов на случай проведения реанимационных мероприятий. Желательно наличие монитора или пульсоксиметра. Толщина тубуса фибробронхоскопа «ЛОМО» ограничивает минимальный размер интубационной трубки № 7,5. Трубка должна быть подогрета в горячей воде для повышения эластичности. Тубус бронхоскопа и наружную поверхность интубационной трубки необходимо смазать вазелиновым маслом или мазью «Офлокаин». Интубационная трубка в случае назотрахеальной интубации одевается на тубус бронхоскопа без коннектора. Тубус бронхоскопа осторожно проводится через носовой ход. По ходу визуализируются следующие опознавательные знаки гортаноглотки: надгортанник, бугорки черпаловидных хрящей, грушевидные пространства, голосовые связки. Если местная анестезия адекватна, – голосовая щель зияет. После проведения бронхоскопа через голосовые связки визуализируются кольца трахеи, бифуркация. Под контролем зрения после достижения трахеи интубационная трубка осторожно продвигается и устанавливается в трахее при одновременном извлечении тубуса. Одновременно производится индукция барбитуратами или кетамином. Вводятся антидеполяризующие миорелаксанты. Начинается искусственная вентиляция легких. В послеоперационном периоде больные подлежат, при необходимости, продленной ИВЛ, наблюдению, интенсивной терапии в ОРИТ.
Клинические примеры:
Больной М., 63 года. ИБ №13800
Поступил в клинику 17.06.02 г. После падения с высоты, в сознании. Нижняя параплегия, отсутствие чувствительности до уровня 3 ребра.
Д-з: осложненный перелом позвоночника на уровне С5-С7
Операция: передняя декомпрессия спинного мозга, передний керамоспондилодез С5-С6.
Пациент переведен из 1 н/х в ОРИТ с явлениями компенсированного спинального шока (АД 100/60 мм.рт.ст. ЧСС 62 в мин. ЧДД 18 в мин.). Функция внешнего дыхания компенсирована.
В ОРИТ в течение 2-х суток проведена инфузионная терапия с целью восполнения ОЦК, комплексная ИТ. 20.06 пациент переведен в операционную, где после в/в премедикации: атропин 1мг, сибазон 10 мг; произведена терминальная анестезия голосовых связок 3.0-3% лидокаина путем пункции через перстневидно-щитовидную мембрану. Не снимая шейного воротника, в улучшенном положении Джексона через правый носовой ход в гортаноглотку проведен тубус фибробронхоскопа “ЛОМО” с надетой на него интубационной трубкой №7.5 с обтуратором. Трубка проведена в трахею, начата ИВЛ в режиме нормовентиляции. Операция произведена в условиях внутривенной многокомпонентной анестезии с ИВЛ. В течение анестезии сохранялась брадикардия на фоне стабильного АД(100/70-120/80 мм.рт.ст.). Восполнение ОЦК рефортаном, кристаллоидами. После окончания операции (2,5 часа) больной в состоянии медикаментозного сна переведен в ОРИТ. Экстубирован на 2-е сутки.
Больная С., 21 год. ИБ №10027
Поступила в клинику 1.05.2002 г. после ДТП с нижней параплегией.
Диагноз: Тяжелая спинальная травма. Ушиб спинного мозга. Взрывной перелом тела С6. Спинальный шок.
В операционную переведена через 1,5 часа. АД 40/0 – 70/40. После восполнения ОЦК альбумином, реополиглюкином, 7,5% натрия хлоридом в течение 1 часа произвелена индукция в наркоз, оротрахеальная интубация с мобилизацией шейного отдела позвоночника. Операция – передний корпородез С6 произведена в условиях внутривенной многокомпонентной анестезии с ИВЛ. Длительность операции 3 часа, после чего больная переведена в ОРИТ в состоянии медикаментозного сна на фоне инфузии симпатомиметиков.
Экстубирована через 10 часов после окончания операции.
Повторное оперативное вмешательство 20.06.2002г. – передняя декомпрессия спинного мозга, передний керамоспондилодез. Анестезия внутривенная многокомпонентная анестезия с ИВЛ. Назотрахеальная интубация с использованием фибробронхоскопа. Операция в течение 3-х часов при сохранявшейся стабильной гемодинамике. После окончания операции больная переведена в ОРИТ в состоянии медикаментозного сна. Экстубирована через 6 часов.
Заключение:
Интубация трахеи у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника сопряжена с высоким риском неврологических повреждений. При планировании манипуляции необходимо учитывать потенциальные опасности и осложнения. В выборе метода интубации следует оценивать тяжесть травмы, время, прошедшее с момента травмы, профессиональный уровень и опыт анестезиологической бригады и технические возможности. Оптимальным методом интубации остается тот, которым в совершенстве владеет анестезиологическая бригада. Методом выбора в неотложной ситуации, при наличии у пациента дыхательной недостаточности является назотрахеальная интубация в сознании с мануальной фиксацией шейного отдела позвоночника.

Литература
1. Georges Desjardins, MD , TRAUMA-ORG Critical Care Anaesthesia for Cervical Spine Injury.htm
2. В.В. Мальцев, Интенсивная терапия и анестезиологическое пособие при нейротравме. Петрозаводск 1999.
3. Hastings RH et al., Airway management for trauma patients with potential cervical spine injuries, Anesth Analg 1991;73:471-482.
4. AIRWAY MANAGEMENT AND CERVICAL SPINE PATHOLOGY (Released November 1998).
5. Karl A. Poterack, M.D. Senior Associate Consultant Department of Anesthesiology Mayo Clinic Scottsdale Scottsdale, Arizona. Brimacomb et al. Anest.-Analg. 2000.