Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Я поднялся на холм,
Полон грусти, - и что же:
Там шиповник в цвету!

Случай успешного лечения синдрома острого легочного повреждения в условиях отделения политравмы
Написав А.А. Хижняк, О.В. Кудинова, А.Ю. Павленко, А.В. Белецкий, Ю.В. Волкова, Н.В. Лизогуб; г. Харьков   

Синдром острого легочного повреждения (СОЛП), или респираторный дистресс-синдром взрослых, встречается по нашим данным у возникает у 2% больных и представляет сегодня одну из наиболее серьезных проблем реаниматологии, существенно ограничивающую выживаемость всех контингентов больных.

 Несмотря на то, что при СОЛП применяется практически весь арсенал методов интенсивной терапии, исследования показывают отсутствие улучшения выживания больных с СОЛП с момента описания синдрома в 1967 году по настоящее время. В среднем летальность составляет 60%, а по некоторым данным – 90%. Частично это объясняется тем, что лечение СОЛП может способствовать дальнейшему повреждению легких и, таким образом, усиливать тяжесть течения этого синдрома.
СОЛП – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся острым началом, выраженной гипоксемией, не устраняемой оксигенотерапией, интерстициальным отеком и диффузной инфильтрацией легких. СОЛП может осложнять любое критическое состояние, вызывая тяжелейшую ОДН. Актуальной является проблема подбора параметров ИВЛ при СОЛП, учитывая необходимость предоставления «покоя» пораженным легким с одной стороны (т.е. ИВЛ малым дыхательным объемом с высоким Fi02), а с другой стороны, предупреждение повреждения легочной ткани высокими длительными концентрациями кислорода (т.е. ИВЛ повышенным дыхательным объемом с Fi02 30-50%), а также параметров ПДКВ.
Приводим случай лечения больной в отделении политравмы больницы скорой помощи, у которой СОЛП развился на 3 сутки тяжелой сочетанной травмы на фоне травматического шока, проводимых гемотрансфузий и развившейся коагулопатии. Мы применяли у больной ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (ДО из расчета 15 мл/кг с Fi 02 30-40%) с периодами ПДКВ 10 см. вод. ст. каждый час по 5 минут на фоне интенсивной терапии с благоприятным исходом.
Больная Ч., 30 лет, история болезни № 25214, диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, центральный вывих левого бедра, закрытый перелом обеих лонных и седалищных костей, закрытый перелом крыла и тела левой подвздошной кости, компенсированный травматический шок. Больная доставлена в кабинет политравмы БСМП бригадой МСП спустя 40 минут после ДТП (сбита легковым автомобилем). При поступлении состояние больной расценено как тяжелое, обусловленное травматическим шоком. Больная в сознании, возбуждена, бледная; функции внешнего дыхания компенсированы, в легких везикулярное дыхание; гемодинамика субкомпенсирована: АД 90/60 мм.рт.ст. ЧСС 100 ударов в минуту. Для выполнения оперативного вмешательства больная подана в операционную, где под в/в кетаминовой (100 мг) анестезией произведено оперативное вмешательство – МОС левого бедра. ИТТ в операционной 2 л кристаллоидов, диурез 300 мл. Течение анестезии гладкое, АД поднялось до 100/60 мм.рт.ст. ЧСС уменьшилось до 80 ударов в минуту. В операционной выполнена рентгенография ОГК (легкие и сердечно-сосудистый пучок без особенностей), костей таза и черепа в двух проекциях. Гемоглобин (Нв) при поступлении 102 г/л, гематокрит (Нt) 0,3. К концу операции Нв 82 г/л, Нt 0,25, фибриноген А 1,77 г/л, общий белок 60,2 г/л. Больная переведена в ПИТ, где было назначено: антибиотикотерапия (цефтриаксон 4 г, метрогил 1,5 г, линкомицин 1,8 г), ноотропные препараты (пирацетам 40,0), дезагреганты (пентоксифиллин 200 мг), антикоагулянты (гепарин по 2,5 тыс. ед. 4 раза в сутки под контролем ВСК), гепатопротекторы (эссенциале 20,0), аналгезия наркотическими аналгетиками.
На 2 сутки состояние больной тяжелое, дезориентирована, психомоторное возбуждение, бледность кожных покровов. ФВД и гемодинамика компенсированы. Нв 70 г/л, Нt 0,20, общий белок 43 г/л.
С целью коррекции анемии произведена трансфузия 250 мл эритроцитарной массы. Произведен МОС костей таза в условиях в/в анестезии (10 мг сибазона, 400 мг кетамина). Течение анестезии без особенностей. SаО2 92%. За 2 сутки общий объем инфузии составил 2,8 л, диурез 2 л. На 3 сутки от момента травмы состояние больной с некоторой отрицательной динамикой. Нарастание тахипное до 24 в минуту, тахикардии до 130-140 в минуту. Аускультативно дыхание равномерно ослаблено с обеих сторон. Нв 65 г/л, Нt 0,18, общий белок 53,8 г/л, фибриноген А 6,88 г/л. С целью коррекции анемии произведена трансфузия 250 мл эритроцитарной массы. За 4-5 сутки нарастали изменения со стороны ФВД: сохранялось тахипное до 24 в минуту, умеренный цианоз слизистых и ногтевых лож, появилось ослабление дыхания в нижних отделах больше слева. Нв 82-90 г/л, Нt 0,25-0,27, общий белок 64,5, фибриноген А 6,21 г/л. Объем инфузии за 4 и 5 сутки составил 3 л и 3,7 л, диурез 2,1 л и 3,4 л соответственно. На 6 сутки больной решено произвести травматологическую коррекцию - закрытое вправление переломовывиха левого бедра. Больная на фоне НВБ с миорелаксацией (ГОМК 2 г, тиопентал натрия 300 мг, дитилин 200мг, ардуан 2 г) переведена на ИВЛ аппаратом РО-6 в режиме умеренной гипервентиляции: ДО 800 мл, МОД 15 л, FiО2 50%. На этом фоне SаО2 82%.
При санации ТБД – слизисто-гнойное отделяемое. К концу операции нарастала отрицательная динамика: цианоз слизистых и ногтевых лож не ликвидировался даже ИВЛ 100% О2, SаО2 при ИВЛ 50% О2 – 82%, появилось множество влажных мелкопузырчатых хрипов с обеих сторон. При санации ТБД – слизисто-гнойное отделяемое, рост ЦВД до 200 мм.вод.ст., нарастание тахикардии до 130-140 в минуту (на ЭКГ синусовая тахикардия). На рентгенограмме ОГК: с обеих сторон практически на всем протяжении негомогенное снижение прозрачности легочной ткани за счет инфильтрации. Нв 90 г/л, Нt 0,22, общий белок 63,4 г/л. На основании клинико–рентгенологических данных больной был поставлен диагноз острого респираторного дистресс синдрома и в соответствии с этим скорректировано лечение. К терапии добавлены лазолван 4 мл в сутки, увеличена доза гепарина до 20 тыс. ед. в сутки, в связи с дальнейшим ростом ЦВД – нитроглицерин 2,0 в/в капельно на 400 мл 10% глюкозы со скоростью 5 капель в минуту, лазикс 20 мг. Объём инфузии составил 3,5 л, диурез – 4,9 л. В течение 7-8 суток продолжена ИВЛ в заданном режиме в условиях НВБ с миорелаксацией с периодами ПДКВ 10 мм.вод.ст каждый час по 5 мин. На этом фоне SаО2 составляла 80-84%. Вне НВБ больная в сознании с выраженным двигательным возбуждением, спонтанное дыхание неадекватно – тахипное до 46 в 1 минуту, выраженный цианоз слизистых и ногтевых лож, SаО2 снижается до 70%. На контрольной рентгенограмме – практически на всём протяжении с обеих сторон негомогенное снижение прозрачности легочной ткани. Гемоглобин – 100 г/л, гематокрит – 0,25, общий белок 51,6 г/л. К терапии добавлены глюкокортикоиды (дексаметазон по 4 мг 3 раза), эуфиллин 2,4% 10,0.
На 9 сутки состояние больной с некоторой положительной динамикой – восстановилось адекватное спонтанное дыхание – тахипное до 36-38 в 1 минуту, но без нарастания цианоза и снижения SаО2 (86%), появилась выраженная реакция на интубационную трубку, уменьшились тахикардия до 112-120 в минуту, ЦВД до 50-60 мм.вод.ст. После тренинга к спонтанному дыханию в течение 6 часов больная экстубирована. При самостоятельном дыхании ЧДД 32-34 в минуту, SаО2 86%, легкий цианоз слизистых и ногтевых лож, гемодинамика компенсирована. При аускультации в легких полиморфные хрипы на всем протяжении. За сутки больная получила 2,2 л инфузии, 600 мл энтерально, диурез составил 4,5 л (отрицательны водный баланс 2,6 л).
В течение 10-11 суток состояние больной с постепенной положительной динамикой: тахипное уменьшилось с 34 до 24 в минуту, уменьшилось количество влажных хрипов в легких, уменьшился цианоз слизистых. К 22 суткам больная в сознании, адекватна. ЧДД 22-20 в минуту, слизистые бледно-розовые. Аускультативно в легких дыхание несколько ослаблено в нижних отделах, влажные единичные мелкопузырчатые хрипы. Гемодинамика устойчива. Отменены нитроглицерин и гормоны. Произведена замена антибиотиков на цифран по 400 мг 2 раза. На рентгенограмме ОГК на 12 сутки – положительная динамика, на 15 – остаточные явления двусторонней пневмонии.
На 15 сутки больная переведена в общую палату, а на 41 сутки в удовлетворительном состоянии выписана домой.

Данный случай является показательным с точки зрения правильного подбора режима ИВЛ и кислородотерапии при лечении тяжелого СОЛП. Следует отметить, что лучшей тактикой в отношении СОЛП является недопущение его развития и полноценное раннее лечение.