Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Осенняя луна
Сосну рисует тушью
На синих небесах.

Факторы риска и особенности структуры контузионных и раневых забрюшинных гематом
Написав В.А. Пронин; г. Харьков   

Диагностика и лечение повреждений живота, поясничной области и области таза, сопровождающихся образованием забрюшинной гематомы (ЗГ), представляет одну из сложных и неразрешенных проблем хирургии повреждений. Сложности и трудности решения проблемы начинаются уже на этапе

определения характера ЗГ, локализации и, особенно, классификации. Анализ доступной нам литературы свидетельствует о том, что у хирургов нет единого представления о структуре ЗГ и ее сущности как фактора риска у больных с политравмой.
Нами выполнен анализ 174 клинических наблюдений у больных с закрытой травмой живота и поясничной области (ЗТЖ и ПО) и ранениями, которые сопровождались образованием ЗГ. Частота встречаемости ЗГ при ЗТЖ и ПО составила 35,5%, при ранениях этих областей – 13,9%. Большинство пострадавших были мужчины (67,8%). 88,5% пострадавших были трудоспособного возраста. Травма в основном была получена при дорожно-транспортных происшествиях и падении с высоты (65,5%). В состоянии алкогольного опьянения были доставлены 72 человека (41,4%).
В исследуемой группе пострадавших с ЗГ травматического генеза наблюдались следующие повреждения:
- внебрюшинное повреждение двенадцатиперстной кишки – в 5 случаях (4 при ЗТЖ и ПО, 1 при ранении);
- внебрюшинное повреждение кишечника – в 5 случаях (4 при ЗТЖ и ПО, 1 при ранении);
- травма поджелудочной железы – в 48 случаях (41 при ЗТЖ и ПО, 7 при ранений);
- травма почек – в 73 случаях (67 при ЗТЖ и ПО, 6 при ранении);
- травма мочевого пузыря – в 16 случаях (15 при ЗТЖ и ПО, 1 при ранении);
- переломы костей таза – в 82 случаях (все при ЗТЖ и П0);
- повреждение крупных сосудов – в 11 случаях (6 при ЗТЖ и ПО, 5 при ранении);
- повреждение брыжеек кишечника – в 39 случаях (34 при ЗТЖ и ПО, 5 при ранении).
Повреждение внутренних органов забрюшинного пространства (ЗП) в 89,7% было множественным и сочетанным при контузионном механизме травмы и в 94,4% – при ранении.
Таким образом, повреждение органов ЗП с образованием ЗГ чаще наблюдалось при ЗТЖ и ПО и в большинстве случаев носило сочетанный характер. Это отразилось как на состоянии пострадавших, так и на показателях летальности: при контузионном характере травмы из 16 человек с изолированным повреждением органов ЗП в состоянии тяжелого шока поступило 8 чел. (50%), а из 140 человек с сочетанными повреждениями органов ЗП в состоянии шока поступило 118 чел. (84,3%). Из 174 пострадавших с травмой органов ЗП, осложненной ЗГ, умерло 83 человека (47,7%).
Тяжелая закрытая травма констатирована нами у 106 человек (из них умерло 77 чел.), тяжелое ранение – у 12 чел. (из них умер 1 чел.). У этих пострадавших индекс тяжести травмы ISS превышал 25 баллов.
Анализируя лечебно-диагностическую тактику у пострадавших с ЗГ травматического генеза, мы столкнулись с трудностями в неопределенности и неоднозначности трактовок ЗГ, что и является препятствием в выборе адекватной хирургической тактики и лечения.
С целью упорядочения понятий и трактовок нами создана многофакторная классификация ЗГ (Глобородько Н.К., Пронин В.А., 2001 г.). В основу определения типа локализации распространенности, а также и объема ЗГ, нами положена схема деления ЗП на 5 условных отделов тремя линиями: линия А – срединная линия, соответствующая ходу позвоночного столба; линия Б – поперечная линия, проходящая через ворота почек; линия В – поперечная линия, ограничивающая вход в полость таза.
Мы предложили 4 типа ЗГ.
I тип – тотальная ЗГ. Гематома распространяется на 3 и более условных отдела забрюшинного пространства. К ней также приравнивается и тотальная тазовая гематома, распространяющаяся циркулярно на переднюю брюшную стенку, а по задней стенке живота поднимается выше линии В. Причиной такой гематомы, как правило, является повреждение крупного сосуда (аорта, НПВ и др.) или крупного сосудистого сплетения (сосудистое тазовое сплетение при нестабильном переломе костей таза с повреждением крестцово-подвздошных сочленений). При данном типе гематомы анатомические слои забрюшинного пространства не дифференцируются. Объем таких гематом составляет до 1,5 литров и более.
П тип – обширная ЗГ. Занимает не более 2 условных отделов забрюшинного пространства. Причиной такой гематомы могут быть повреждения сосудов более мелкого калибра, перелом костей таза (чаще односторонний вертикальный) или повреждение органов ЗП. Такая гематома захватывает несколько анатомических слоев ЗП. По локализации выделяют несколько обширных забрюшинных гематом. Объем таких гематом нередко доходит до 1,5л.
III тип – локальная ЗГ. Локализуется в пределах одной условной области забрюшинного пространства или в пределах одного анатомического органа (параорганная, паравазальная локализации). Как правило, она связана с повреждением паренхимы или стенки данного органа и содержит примеси жидкого содержимого органа (моча, кишечное содержимое). Такой тип гематомы не выходит за пределы одного анатомического слоя ЗП. Мы выделяем несколько локальных гематом: парадуоденальная, парапанкреальная, паранефральная, паравезикальная, парамезентериальная, параэнтеральная и др.
Объем таких гематом колеблется от 100 до 500мл.
IV тип – мелкие кровоизлияния. Они расположены поверхностно, мелкие, чаще всего множественные, имеют в диаметре не более 2-4см. Как правило, они больше свидетельствуют об ушибе органа, чем о повреждении его структуры. Исключением здесь является пристеночная гематома брыжейки кишки, когда гематома является практически единственным признаком внебрюшинного повреждения кишечной стенки. Объем таких кровоизлияний незначителен.
У одного пострадавшего возможно наличие двух и более ЗГ, одна из которых является доминирующей (по объему кровопотери и по тяжести повреждения, которое ее обуславливает). Таким образом, следует различать две формы забрюшинных гематом: монофокальную и полифокальную.
Важным и обязательным является уточнение вопроса о составе гематомы. В литературе и в практике уже укоренились такие термины, как «гематома» и «урогематома», что для оперирующего хирурга, а также в дальнейшем для лечащего врача определяет четкие направления в лечебной тактике, заставляет ожидать соответствующие осложнения и проводить их профилактику.
На наш взгляд, в классификацию следует включить еще и такие термины, как «химогематома» (присутствие в гематоме кишечного содержимого), «ферментогематома» (присутствие в гематоме сока поджелудочной железы), «билиогематома» (присутствие в гематоме желчи).
Кроме этого, по отношению к брюшной полости мы выделяем формы гематом: без прорыва в брюшную полость – «закрытая» ЗГ; с прорывом в брюшную полость – «открытая» ЗГ (указание данного факта в диагнозе обязательно, т.к. порой он служит обоснованием лапаротомии).
Таким образом, в окончательном виде разработанную класси¬фикацию можно представить в следующем виде.
Классификация забрюшинных гематом
По локализации, распространенности и объему:
1 тип - тотальная;
2 тип - обширная (левосторонняя, правосторонняя, верхняя, нижняя, тазовая);
3 тип - локальная (парадуоденальная, паранефральная и т.д.);
4 тип - мелкие кровоизлияния.
По форме:
- монофокальные;
- полифокальные (при расшифровке в диагнозе на первое место выносится доминирующая забрюшинная гематома).
По составу:
- гематома (однокомпонентная),
- урогематома,
- химогематома,
- ферментогематома,
- билиогематома,
- смешанная (многокомпонентная).
По отношению к брюшной полости:
- без прорыва в брюшную полость («закрытая»),
- с прорывом в брюшную полость («открытая»).
Непосредственно в забрюшинной гематоме мы выделяем три составные ее части: жидкая часть; сгустки крови; имбибированная кровью клетчатка, которая иногда находится в виде секвестров в полости самой гематомы. Это деление существенно при ревизии и удалении гематомы как фактора, провоцирующего гнойные осложнения, во время радикального оперативного вмешательства.
Предложенная классификация отличается системным подходом, она применима к повреждениям разной степени различных органов, ориентирует действия оперирующего хирурга и лечащего врача на источник повреждения, локализацию гематомы, ее распространенность, объем и состав.
Забрюшинная гематома диагностирована интраоперационно у 138 больных (79,3%), клинически – у 24 чел. (13,8%), дополнительным методом исследования (ядерно-магнитная резонансная компьютерная томография) – у 2 чел. (1,3%), паталогоанатомически – у 10 чел. (5,7%). Как видно, в подавляющем большинстве случает ЗГ является для хирурга операционной находкой.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что забрюшинная гематома—это грозное осложнение травмы. Профузный характер кровотечения при повреждении крупного сосуда или крупного сосудистого сплетения (тазового) в сочетании с тяжелыми травмами органов и костей приводит к образованию тотальной или обширной забрюшинной гематомы, что во многих случаях резко усугубляет течение шока. Такие повреждения сопровождаются рядом грозных осложнений и высокой летальностью.
Разработанная классификация позволяет более четко определить интраоперационную тактику при различных формах и типах забрюшинных гематом и разработать лечебную программу в послеоперационном периоде.
Трудность диагностики ЗГ, профузный характер кровотечения, многокомпонентный ее состав на фоне тяжелого шока при политравме являются факторами, угрожающими жизни пострадавших, и требуют особого внимания со стороны хирурга.