Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Над просторами полей -
Ничем к земле не привязан -
Жаворонок звенит.

Выбор оптимальной хирургической тактики у больных с травмами поджелудочной железы и травматическим панкреатитом
Написав Ю. П. Костиков, Г.И. Гербенко, А.В. Кузнецов, С.И. Макеев, А.В. Козаченко; г. Харьков   

За последние годы отмечается рост числа повреждений поджелудочной железы (ПЖ). Их трудно диагностировать, так как они сопровождаются большим количеством осложнений и высокой летальностью, которая колеблется от 11,5 до 52, 2% [2, 4]. Даже незначительное повреждение ткани поджелудочной железы приводит к активации ее ферментов и самоперевариванию, причем, чем обширнее зона повреждения, тем больше вероятность возникновения гнойно-некротического процесса в железе и парапанкреатической клетчатке [3].
Отмечаются диагностические сложности интраоперационной оценки степени повреждения ПЖ, трудности выбора оптимальной хирургической тактики и применения наиболее подходящего оперативного метода в каждом конкретном случае. Решение вопроса об оптимальной оперативной тактике в зависимости от степени и характера повреждения ПЖ является в настоящее время важным и актуальным.
Общепринято, что всем больным с повреждением ПЖ показано оперативное лечение [2, 3, 4].
С 1996 по 2002 г.г. мы наблюдали 44 больных с травматическими повреждениями ПЖ, находившихся в отделении политравмы ГКБСНП г. Харькова. Мужчин было 32, женщин 12. Средний возраст составил 36 лет. Объем и характер повреждений представлен в таблице 1.

Табл. 1

Локализация и характер повреждений поджелудочной железы

Таб.1 

В наших наблюдениях механизм повреждения был следующим: при открытой травме колото-резаные ранения у 11 больных, при закрытой травме сдавление туловища у 4 больных, падение с высоты у 9 больных, пострадавших в ДТП – 16, удар в живот – у 4.
Изолированные повреждения поджелудочной железы отмечены у 8 пострадавших, у остальных 36 больных оно сочеталось с повреждением других органов брюшной полости (чаще печень, селезенка, желудок). При комбинированной травме отмечалась сопутствующая черепно-мозговая травма, переломы костей, травма грудной клетки и другие.
Большинство пострадавших было доставлено в первые 6 часов с момента получения травмы (38 больных). Однако 6 пострадавших с закрытой травмой ПЖ поступили более чем через 2 суток. В повседневной практике мы пользуемся рабочей классификацией повреждений ПЖ, предложенной проф. А. К. Ерамишанцевым (1994 г.), в котором ранения поджелудочной железы разделены на 4 степени: [1]
1-я ушиб органа, подкапсульная гематома без повреждения капсулы
2-я повреждения железы без разрыва главного панкреатического протока
3-я повреждение железы с разрывом главного панкреатического протока
4-я сочетанная панкреатодуоденальная травма.
Больных с первой степенью повреждения было 24, со второй – 12, с 3-ей – 6 и с четвертой – 2 .
Следует отметить, что разделение больных в зависимости от степени повреждения поджелудочной железы довольно субъективно, так как во время операции, когда повреждение ПЖ сочетается с повреждением других органов трудно определить отличительные черты той или иной степени. Особенно трудно у таких больных определить - имеется ли повреждение Вирсунгова протока. В этих случаях мы придерживаемся следующих критериев: если имелось повреждение поперечника тела ПЖ более чем на 2\3, или разможжены определенные участки железы, если имеется центральное сквозное колото-резаное ранение, то считаем, что имеется повреждение Вирсунгова протока.
Клиническая картина разрыва ПЖ при тупой травме живота была стертая, маловыраженная, что затрудняло диагностику. При этом каждый поступивший с травмой поджелудочной железы рассматривался как больной травматическим панкреатитом, так как травма ПЖ является пусковым механизмом, активирующим протеолитические ферменты. Нормальный уровень амилазы в крови и моче в ранние сроки после травмы и двухфазность течения травматического панкреатита объясняется угнетением функции ПЖ в остром периоде вследствие шока и ограничением процесса в сальниковой сумке. [3,4]
При выполнении лапароцентеза получена кровь у 36 больных, что явилось основанием для лапаротомии, во время которой было обнаружено повреждение поджелудочной железы. При УЗИ брюшной полости травма поджелудочной железы выявлена у 2 больных. Больные с закрытой травмой живота и явными признаками повреждения внутренних органов сразу доставлялись в операционную, где им выполняли лапаротомию. В большинстве наблюдений повреждения поджелудочной железы было выявлено только во время операции. Закрытая травма ПЖ, как правило, сопровождалась массивной забрюшинной гематомой, распространявшейся от диафрагмы до малого таза с переходом на мезоколон. На повреждение поджелудочной железы указывали отек и инфильтрация тканей забрюшинного пространства, стекловидный отек клетчатки около толстой кишки, участки стеатонекроза большого сальника, желудочно-ободочной связки, и других органов брюшной полости.
При подозрении на панкреатодуоденальную травму: (гематома и желтовато-зеленое пропитывание с пузырьками газа в забрюшинном пространстве справа) мобилизовали 12-ти перстную кишку по Кохеру, рассекали связку Трейца с целью осмотра всех отделов кишки и головки ПЖ. Из оперированных 12 умерло. Характер выполненных вмешательств не влиял на послеоперационную летальность, которая была обусловлена в основном травматическим и геморрагическим шоком вследствие тяжести комбинированной и сочетанной травмы. Наиболее часто отмечалось сочетанное повреждение: печени у 8, селезенки у 6 , почек у 1, желудка у 1. У 4 больных имела место травма костной системы, у 6 – ЧМТ, у 3 – травма грудной клетки. Все эти больные были исключены из нашего анализа, так как у них сочетанная травма была несовместима с жизнью.
Выбор хирургической тактики и технических деталей операции зависит от степени и локализации повреждений железы и смежных с ней органов. Прежде всего необходимо обеспечить надежность гемостаза, что следует делать с помощью прошивания нерассасывающимися нитями на атравматических иглах. Из 24 пациентов с первой степенью повреждения у 20 во время операции не производились вмешательства на ПЖ, у 4 был проведен дренаж к гематоме. Только у 1- го больного выявлена изолированая травма ПЖ 1-й степени.
 В послеоперационном периоде у 3 больных развился посттравматический панкреатит, купированный консервативными методами лечения. Из 24 больных этой группы умерло 2, причем один в операционной, а второй в первые сутки от сочетанных травм. На наш взгляд повреждения железы 1-й степени не являются показанием для вмешательства на железе, т.к. излишняя травматизация может активизировать развитие панкреатита.
Под нашим наблюдением находилось 12 больных с травмой ПЖ 2- степени, характер выполненных операций представлен в таблице 2.

Табл. 2

Характер операций и осложнения

таб.2 

Анализируя истории болезни пациентов второй группы видно, что ушивание места травмы железы, или подшивание пряди сальника к зоне повреждения приводит к осложнениям в послеоперационном периоде. Использование метода панкреатооментопексии при повреждении поджелудочной железы в большинстве случаев приводит к усугублению травматического панреатонекроза. При отсутствии данных о повреждении главного протока железы и наличии парапанкреатической гематомы необходимо предварительно мобилизовать и область повреждения по типу абдоминизации. По-видимому, при травме поджелудочной железы парапанкреатическая клетчатка пропитывается выделяющимся секретом с последующим развитием панкреатита. Без выделения области повреждения можно не увидеть травму задней поверхности железы.
Под нашим наблюдением находилось 6 больных с 3-й степенью, то есть с повреждением Вирсунгова протока и 4-й степенью 2 больных.
У этих больных травма железы и травма 12-ти перстной кишки сочеталась с тяжелой ЧМТ, переломами костей, травмой грудной клетки. Все больные умерли в раннем послеоперационном периоде. Поэтому истории болезни не подвергались анализу. Таким образом, выбор оперативной тактики и технических деталей зависит от степени и локализации повреждений поджелудочной железы.
Снижение числа послеоперационных осложнений и летальных исходов видится в совершенствовании хирургических методик и использования интенсивной терапии, в том числе антибактериальной, антиферментной, которую следует проводить по принципам лечения панкреанекроза.

Литература.
1. А. К. Ерамишанцев и др., Травматические повреждения поджелудочной железы. Хирургия, 1994, № 4, с 13 - 15.
2. Р. В. Вашетко, А.Д. Толстой, А. А. Курыгин, Ю. М. Стойко, В. Б. Красногоров. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. Руководство для врачей, Санкт- Петербург, 2000г, 309с.
3. Васюхина А. В., Травматический панкреатит, автореф. дисс…канд., Иркутск,1971.
4. Филин В. И. и др., Травматический панкреатит. Кишинев., Штиинца, 1990.- 199с.