Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Сливы весенний цвет
Дарит свой аромат человеку...
Тому, кто ветку сломал.

Несприятливий клінічний перебіг травматичної хвороби як провідний чинник летальності у постраждалих із закритими пошкодженнями підшлункової залози при поєднаній абдоміно-торакальній травмі
Написав С.О. Гур`єв, С.І. Панасенко; м. Київ   

Покращення результатів лікування закритих пошкоджень підшлункової залози (ППЗ) при поєднаній травмі в цілому тісно пов’язано із покращенням методів лікування гострого періоду травматичної хвороби (ТХ) і значно в меншій мірі розповсюджується на інші етапи [1-3, 5-7].


Нами проведено аналіз летальності у 167 постраждалих із ППЗ при поєднаній абдоміно-торакальній травмі (ПАТТ), що знаходилися на стаціонарному лікуванні в клініці політравми лікарні швидкої медичної допомоги м. Києва у 1986-2000 рр. Постраждалі розподілені на дві клінічні групи: І група (основна) власні спостереження – 81 постраждалий, ІІ група (контрольна) ретроспективні дані – 86 постраждалих. У постраждалих І групи діагностично-лікувальна тактика базувалася на даних прогнозу клінічного перебігу гострого періоду ТХ, ІІ група сформована на основі аналізу архівного матеріалу. Основна і контрольна групи рандомізовані за віком, загальною тяжкістю системної травми, тяжкістю травми живота та тяжкістю ППЗ. Усім постраждалим проводили загальноклінічні лабораторно-інструментальні дослідження. Для оцінки тяжкості травми використовували шкали ВПХ-П(МТ), ВПХ-СП, інтегральний показник тяжкості травми і шоку ±Т [4]. Прогнозування клінічного перебігу гострого періоду ПАТТ із ППЗ проводили за власною методою, що включала розрахунок коефіцієнту ризику для показників тяжкості травми шкал ВПХ-СП і ±Т, який зіставляли із прогностичною номограмою.
У наших спостереженнях ППЗ при ПАТТ призводили до летальних наслідків, в основному, в межах гострого періоду ТХ (табл. 1).
У І групі постраждалі помирали не виведеними із шоку рідше ніж у ІІ – 30,9% і 36,1% відповідно. Приблизно однаково часто у І і ІІ групах спостерігався неускладнений перебіг ППЗ при ПАТТ із подальшим одужанням пацієнтів – 12,3% і 10,5% відповідно. Серед постраждалих І групи, що мали ускладнений клінічний перебіг ТХ одужали 33,3% і померли 23,5%. Серед постраждалих ІІ групи, що мали ускладнений клінічний перебіг ТХ одужали лише 23,3% і померло 30,2%.
У постраждалих із ППЗ при ПАТТ летальність визначалася, перш за все, масштабом механічного ураження організму, пропорційною йому величиною крововтрати, яка прямо корелювала із тяжкості травми. У значно меншій мірі на летальність впливала тяжкість ППЗ. Дані закономірності наглядно підтверджуються летальністю серед постраждалих із ППЗ при ПАТТ залежно від кількості уражених анатомо-функціональних областей (табл. 2).

Табл. 1

Характер клінічного перебігу закритої поєднаної абдоміно-торакальної травми із пошкодженням підшлункової залози

Таб.1 

Табл. 2

Летальність у постраждалих із закритими пошкодженнями підшлункової залози при поєднаній абдоміно-торакальній травмі залежно від кількості уражених анатомо-функціональних областей

Таб.2

При ураженні двох анатомо-функціональних ділянок у І групі (11 пацієнтів) летальність становила 9,1%, летальних наслідків у шоковому періоді не було; у ІІ групі (23 пацієнти) летальність становила 30,4%, із них у шоковому періоді – 21,7%.
При ураженні трьох анатомо-функціональних ділянок у І групі (24 пацієнти) летальність становила 50,0%, із них у шоковому періоді – 37,5%; у ІІ групі (19 пацієнтів) летальність становила 57,9% із них у шоковому періоді – 26,3%.
При ураженні чотирьох анатомо-функціональних ділянок у І групі (23 пацієнти) летальність становила 56,5%, із них у шоковому періоді – 21,7%; у ІІ групі (33 пацієнти) летальність становила 87,9%, із них у шоковому періоді – 45,5%. При ураженні п’яти анатомо-функціональних ділянок у І групі (23 пацієнти) летальність становила 78,3%, із них у шоковому періоді – 47,8%; у ІІ групі (11 пацієнтів) летальність становила 90,9%, із них у шоковому періоді – 54,5%.
У постраждалих із ППЗ при ПАТТ мало місце поєднання декількох причин смертельного наслідку, які інколи були відносно рівнозначні, та часто мали неоднакове значення у різні терміни ТХ (табл. 3).

Табл. 3

Провідна причина смерті і терміни летальних наслідків у постраждалих із закритими пошкодженням підшлункової залози при поєднаній абдоміно-торакальній травмі

Таб.3

В термін до 1 доби в І групі провідними причинами летальних наслідків у 19,8% випадках був травматичний шок і у 11,1% - гостра крововтрата. У ІІ групі, в цей же термін, провідними причинами летальних наслідків у 24,4% випадках був травматичний шок, у 10,5% - гостра крововтрата і у 1,2% - жирова емболія. В термін між 1 і 7 добою в І групі провідними причинами летальних наслідків у 9,8% випадках був травматичний шок, у 7,4% – пневмонії і у 1,3% – перитоніт.
У ІІ групі, в цей же термін, провідними причинами летальних наслідків у 11,5% випадках був травматичний шок, у 8,1% – пневмонія, у 2,3% – перитоніт, у 1,2% – жирова емболія і у 1,2% – тромбоемболія легеневої артерії. В термін понад 8 діб в І групі провідними причинами летальних наслідків у 3,7% випадках була пневмонія і 1,3% – травматичний шок. У ІІ групі, в цей же термін, провідними причинами летальних наслідків у 3,5% випадках була пневмонія, у 1,2% – травматичний шок і у 1,2% – менінгоенцефаліт.
Інколи, самі ускладнення були головною причиною летальних наслідків (табл. 4).

Табл. 4

Летальність у постраждалих із закритими пошкодженням підшлункової залози при поєднаній абдоміно-торакальній травмі залежно від частоти і характеру ускладнень

Таб.4

При інфекційних ускладненнях, які розвинулися у 42,0% постраждалих І групи летальність становила 38,2%, у ІІ групі (33,7%) – 58,6%. При специфічних ускладненнях ППЗ, які розвинулися у 16,0% постраждалих І групи летальність становила 15,4%, у ІІ групі (33,7%) – 44,8%. При реологічних ускладненнях, які розвинулися у 17,3% постраждалих І групи летальність становила 92,9%, у ІІ групі (18,6%) - 93,8%. При токсичних ускладненнях, які розвинулися у 12,3% постраждалих І групи летальність становила 90,0%, у ІІ групі (5,8%) – 60,0%.
Важливими чинниками, що визначають ефективність діагностично-лікувальної тактики у постраждалих із ППЗ при ПАТТ є термін стаціонарного лікування, термін перебування у відділені реанімації, частота виконання повторних оперативних втручань (табл. 5).

Табл. 5

Основні показники ефективності діагностично-лікувальної тактики у постраждалих із закритими пошкодженнями підшлункової залози при поєднаній абдоміно-торакальній травмі

Таб.5

У І групі реанімаційний ліжкодень серед тих, що одужали склав 2,8±0,4 доби, а серед тих, що померли – 2,2±0,3 доби; стаціонарний ліжкодень серед тих, що одужали склав 23,3±3,1 доби, а серед тих, що померли – 4,1±2,0 доби; загалом померло 44 пацієнти – летальність 54,4%. У ІІ групі реанімаційний ліжкодень серед тих, що одужали склав 4,2±0,4 доби, а серед тих, що померли – 2,7±0,4 доби; стаціонарний ліжкодень серед тих, що одужали склав 28,2±3,7 доби, а серед тих, що померли – 2,7±0,4 доби; загалом померло 57 пацієнтів – летальність 66,3%.
1. У постраждалих із закритими пошкодженнями підшлункової залози при поєднаній абдоміно-торакальній травмі, можливі два основних варіанта клінічного перебігу травматичної хвороби: сприятливий і несприятливий.
2. Несприятливий перебіг травматичної хвороби призводить до смерті постраждалих від гострих наслідків самої травми у гострому періоді або в наступні періоди від різноманітних ускладнень, переважно інфекційного характеру.
3. При сприятливому клінічному перебігу травматичної хвороби можливий ускладнений і неускладнений варіанти, але в кінцевому результаті хворі одужують.
4. Лікувально діагностична тактика на основі застосування інтегрованої прогностичної системи у постраждалих із закритими пошкодженнями підшлункової залози при поєднаній абдоміно-торакальній травмі призводить до кількісних і якісних змін показників летальності, частоти і характеру ускладнень, термінів і характеру стаціонарного лікування.

Література
1. Антонюк М. Г. Хірургічна тактика при поєднаній закритій торакоабдомінальній травмі // Клін. хірургія. - 2000. - №7. - С. 33-35.
2. Гончаров А. В., Бояринцев В. В., Супрун Т. Ю. Клиническая характеристика острого перитода травматической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой. // Тезисы Всероссийской конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». - СПб.: НИИХимии СПбГУ. - 2001. - С. 32-33.
3. Гринцов О. Г., Колкін Я. Г., Мухін І. В. та ін. Лікувально-діагностичний посібник при торакоабдомінальній травмі // Матеріали ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. - Книга 2. - Львів. - 1997. - С. 24-25.
4. Гуманенко Е. К., Бояринцев В. В., Ващенков В. В., Супрун Т. Ю. Обьективна оценка тяжести травм // Воен. мед. журн. - 1996. - №10. - С. 25-34.
5. Kwasny O., Kutscha Lisseberg F., Vecsei V. Der polytraumatisierte Pazient Zielsetzungen, Prioritaten und Management // Acta chir. austr. - 1992. - H. 24. - S. 316-318.
6. Nadler E. P., Gardner M., Schall L. C. et al. Management of blunt pancreatic injury in children // J. Trauma. – 1999. – Vol. 47, №6. – Р. 1098-1103.
7. Strasberg S. M., McNevin M. S. Results of a technique of pancreaticojejunostomy that optimizes blood supply to the pancreas // J. Am. Coll. Surg. – 1998. – Vol. 187, №6. – Р. 591-596.