Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Грузный колокол.
А на самом его краю
Дремлет бабочка.

Оптимизация хирургической тактики при повреждении поджелудочной железы у пострадавших с политравмой
Написав И.Л. Соханева, Ю.П. Костиков, В.А. Пронин, Г.Р. Гильборг, Д.В. Сафронов; г. Харьков   

Одним из актуальных вопросов хирургии повреждений является абдоминальная травма, в частности, травма поджелудочной железы. По данным анализа работы отделения политравмы травма поджелудочной железы занимает

9,4% в структуре абдоминальных повреждений и в 100% случаев носит множественный или сочетанный характер, что, с нашей точки зрения, обусловлено ее анатомическим расположением.
Наиболее часто травма поджелудочной железы возникает:
- при дорожно-транспортных происшествиях (35,3%);
- падении с высоты (35,3%);
- при прямом ударе в живот (17,6%);
- при сдавлении (5,9%);
- прочие причины составляют 5,3%.
Среди пострадавших с травмой поджелудочной железы преобладали мужчины (76,5%). Практически все пострадавшие (88,2%) доставлены в стационар в состоянии шока.
По характеру повреждений больные разделились следующим образом:
- ранение поджелудочной железы 5,3%;
- разрыв поджелудочной железы 17,6%;
- ушиб поджелудочной железы 76,5%.
Развитие острого посттравматического панкреатита отмечено нами у 55,5% пострадавших с травмой поджелудочной железы.
Летальность у пострадавших с травмой ПЖ составила 47%,  что обусловлено в первую очередь тяжестью сочетанных повреждений и необратимым декомпенсированным шоком.
Пример:
Пострадавшая К., 56 лет (№ истории болезни 10951) поступила в крайне тяжелом состоянии после ДТП.
Диагноз: Острая закрытая ЧМТ. Ушиб головного мозга и ствола головного мозга. Острая эпидуральная гематома левой теменно-височной области. Острая субдуральная гематома левой теменно-височной области. Отек головного мозга. Закрытая травма груди. Множественные переломы ребер с обеих сторон. Ушиб легких. Ушиб сердца. Закрытая травма живота. Разрывы левой доли печени, декапсуляция правой доли печени. Размозжение правой почки. Разрыв головки поджелудочной железы без повреждения протока. Внутрибрюшное кровотечение Ш ст. Забрюшинная гематома. Закрытый перелом костей таза. Закрытый перелом правой большеберцовой кости. Необратимый декомпенсированный травматический шок.
Смерть наступила на операционном столе во время операции. Клинический и патологоанатомический диагнозы совпадают.
Ретроспективно и проспективно изучая хирургическую интраоперационную тактику, а, также анализируя ее результаты, нам бы хотелось остановиться на некоторых основополагающих моментах в хирургическом лечении травмы поджелудочной железы, с которыми часто сталкивается оперирующий хирург во время коррекции интраабдоминальных повреждений.
Необходимо помнить следующее:
1. Повреждение поджелудочной железы может быть у каждого пострадавшего.
Для травмы поджелудочной железы характерно:
а) в первые 6 часов после травмы:
- геморрагический выпот в брюшной полости и в полости сальниковой сумки, имеющий высокую ферментативную активность;
- парадуоденальные гематомы (что является показанием к мобилизации ДНК по Кохеру с ревизией задней стенки ДНК и головки поджелудочной железы); гематомы желудочно-ободочной связки, брыжейки поперечно-ободочной кишки и малого сальника. Это является показанием к широкому вскрытию сальниковой сумки и ревизии поджелудоч-ной железы;
- парапанкреальная гематома от мелких точечных кровоизлияний до более крупных (гематома более 2 см в диаметре является показанием к ее вскрытию и ревизии).
б) позднее 6-12 часов после травмы:
- наличие очагов стеатонекроза на брюшине (что свидетельствует о наличии панкреатита);
- наличие гнойного эксудата в брюшной полости и в погости сальниковой сумки (что свидетельствует о наличии перитонита):
- пареза кишечника;
- воспаления или нагноения забрюшинной клетчатки.
2. Классификацию повреждений поджелудочной железы:
- ушиб поджелудочной железы;
- ранение или частичный разрыв без повреждения протока;
- ранение или частичный разрыв с повреждением протока;
- полное пересечение или полный поперечный разрыв железы;
- размозжение железы.
3. Более чем в 50% случаев любая травма поджелудочной железы сопровождается развитием острого посттравматического панкреатита, с которым хирург также может столкнуться во время операции.
4. Большинство причин осложнений и смертности у пострадавших с травмой поджелудочной железы связаны именно с развитием острого посттравматического панкреатита, а не непосредственно с травмой железы.
5. Главной задачей ургентного абдоминального оперативного вмешательства у пострадавших с политравмой, находящихся в состоянии декомпенсированного шока, является остановка кровотечения и выведение пострадавших из состояния шока. Поэтому, у таких больных целесообразно разделить абдоминальное оперативное вмешательство на два этапа
:
1-й – Остановка кровотечения и медикаментозная профилактика развития острого посттравматичсского панкреатита;
2-й – Через 6-12 часов после выведения больного из состояния шока – выполнение радикальной операции.
6. Комплекс мер профилактики острого посттравматического панкреатита (применяется самостоятельно при ушибах поджелудочной железы и дополнительно к радикальным операциям при более серьезных повреждениях железы):
а) медикаментозная профилактика:
- обкалывание поджелудочной железы раствором новокаина с антибиотиком и антиферментом;
- в/в введение ингибиторов протеаз (гордокс, контрикал);
- в/в введение цитостатика (5-фторурацил);
- введение спазмолитиков;
- проведение новокаиновых блокад и перидуральной анальгезии в послеоперационном периоде.
б) хирургическая профилактика:
- вскрытие заднего листка брюшины, покрывающего поджелудочную железу, по ее верхнему и нижнему краю;
- дренирование сальниковой сумки;
- декомпрессия желчных протоков (холецистостомия);
- декомпрессия ДПК (трансназальная интубация);
- постоянная аспирация желудочного содержимого через зонд в послеоперационном периоде;
- гипотермический лаваж через дренажи сальниковой сумки (по С.А. Афендулову) в послеоперационном периоде.
7. Хирургическая тактика при ранах железы или при разрывах поджелудочной железы без повреждения протока. Раны железы не зашиваются, а прошивается только кровоточащий сосуд в ране с обязательным подведением к ране железы дренажа. При разрывах обязательна мобилизация железы, эвакуация парапанкреальной гематомы, дренирование (или тампонирование через срединную рану) места разрыва и парапанкреальной клетчатки.
8. При ранениях поджелудочной железы или ее разрывах с повреждением протока левее мезентериальных сосудов выполняется дистальная левосторонняя резекция поджелудочной железы со спленэктомией (при этом проксимальный конец протока перевязывается, культя железы ушивается). Обязательно дренирование парапанкреальной клетчатки. Данной тактики необходимо придерживаться и при полном поперечном разрыве или пересечении поджелудочной железы левее мезентериальных сосудов.
9. При травме головки поджелудочной железы необходима широкая мобилизация места повреждения, тампонирование и дренирование зоны повреждения.
10. При панкреатодуоденальной травме возможны следующие типы оперативных вмешательств
:
- широкая мобилизация места повреждения, тампонирование и дренирование зоны повреждения;
- операция отключения типа Berne-Donovan;
- панкреатодуоденальная резекция.
В своей работе мы руководствуемся этими положениями.
В качестве примера:
Пострадавший Т, 29 лет (история болезни № 18025) поступил в тяжелом состоянии через 1,5 часа после того, как был завален землей.
Диагноз: Закрытая травма груди. Множественные переломы ребер с обеих сторон. Ушиб- разрыв левого легкого. Гемопневмоторакс слева. Подкожная эмфизема. Ушиб сердца. Закрытая травма живота. Разрывы III и IV сегментов печени. Размозжение селезенки. Полный поперечный разрыв тела поджелудочной железы с размозжением ее хвоста. Отрыв поперечно-ободочной кишки от ее брыжейки с нарушением жизнеспособности кишки. Ушиб почек. Забрюшинная гематома. Внутрибрюшное кровотечение IV ст. Травматический шок ІІІст.
Пострадавший оперирован: 1. Дренирование левой плевральной полости по Бюлау; 2. Лапаротомия, ушивание разрывов печени, спленэктомия, дистальная резекция поджелудочной железы; резекция поперечно-ободочной кишки с выведением проксимальной колостомы, холецистостомия, дренирование сальниковой сумки и парапанкреальной клетчатки, санация и дренирование брюшной полости.
Почему была избрана такая тактика? Объем операции прежде всего определялся стабильностью гемодинамики (от момента поступления до конца операции АД (сист.) не падало ниже 100 мм. рт. ст.) и эффективной противошокорой терапией (реинфузии 2000 мл. крови; гемотрансфузии - 1500 мл; инфузионной терапии - 6500 мл. - во время операции).
Также интраоперационно больному введены «ударные» дозы антибиотиков и ингибиторов протеаз. В послеоперационном периоде больному выполнен весь комплекс мер профилактики развития острого панкреатита. Послеоперационный период протекал тяжело. Возникли осложнения: легатурные свищи, двухстороння пневмония, правосторонний плеврит, острая спаечная тонкокишечная непроходимость (по поводу которой он был оперирован через 1 месяц после травмы). Но главное – больной остался жив и выписан через 64 дня в удовлетворительном состоянии. Благодаря правильно избранной интраоперационной тактике.
В заключение хотелось бы высказать пожелание, что положения, на которых мы заострили внимание хирургов, помогут им в выборе правильной и рациональной интраоперационной тактики, что, в свою очередь, поможет многим пострадавшим с травмой поджелудочной железы выжить и избежать множества осложнений в послеоперационном периоде.