Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Как свищет ветер осенний!
Тогда лишь поймете мои стихи,
Когда заночуете в поле.

Опыт применения регионарной блокады у больных с торакальной травмой
Написав А.А. Хижняк, В.В. Никонов, О.В. Кудинова, В.И. Иевлева, А.Ю. Павленко, А.В. Белецкий, А.В. Авдеев, Ю.В. Волкова; г. Харьков   

Торакальная травма в сочетании с поражением других анатомических областей диагностируется в 60% случаев среди контингента больных, поступающих в отделение политравмы. Из этого количества более 30% составляет

закрытая травма грудной клетки (ЗТГК) с повреждением костного каркаса в виде перелома ребер и грудины. Выраженный болевой синдром (который в отдельных случаях трактуется как плевропульмональный шок) запускает каскад патологических нейро-рефлекторных и гуморальных механизмов, которые дискоординируют работу кардиопульмонального комплекса на фоне первичной травмы. Гиповентиляция, неэффективность кашля, обусловленные феноменом «щажения» грудной клетки на стороне повреждения, довольно часто сопровождаются явлениями легочного вазоспазма и бронхоспазма, что в совокупности предрасполагает к ателектазированию легких и ранним инфекционным осложнениям.
 С патофизиологической точки зрения, сверхпороговая болевая афферентация в сочетании с вегетативной дисфункцией при торакальной травме оказывают вторичное повреждающее действие на альвеолокапиллярную мембрану. Прогрессирующее нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений в альвеолах в сторону увеличения шунтирования крови, усугубляют гипоксию, вызванную альвеолярной гиповентиляцией. Легочная гипоксическая вазоконстрикция, микротромбообразование с блокадой капиллярного русла легких, лимитирование продукции сурфактанта, инициация процессов свободнорадикального окисления в альвеолокапиллярной мембране и деструкция последней – вот основные этапы начинающегося синдрома острого легочного повреждения (СОЛП).
 Таким образом, устранение болевого синдрома, обусловленного травмой грудной клетки, является одним из первоочередных мероприятий, способствующих:
1. Восстановлению нарушенных функций внешнего дыхания;
2. Профилактике легочных осложнений.
 Традиционное назначение наркотических анальгетиков при ЗТГК с повреждением костного каркаса неоднократно обсуждалось в литературе и до сих пор остается темой для полемики. Угнетающее влияние на кашлевой и дыхательные центры, склонность к бронхиолоспазму и артериальной гипотензии, кардиодепрессивный эффект не позволяют в полной мере пользоваться наркотическими анальгетиками у больных с торакальной травмой. Применение ненаркотических анальгетиков у больных с переломами ребер оказывается зачастую недостаточным и требует дополнительного обезболивания. Альтернативным направлением в настоящее время оказалась пролонгированная регионарная антиноцицептивная блокада. В условиях отделения политравмы последняя практикуется в двух вариантах:
1. Так называемая «высокая» перидуральная блокада;
2. Субплевральная блокада.
Для купирования болевого синдрома у больных с двусторонним повреждением реберного каркаса применяется перидуральная блокада. Последняя достигается введением местного анестетика (лидокаин, бупивакаин) в перидуральное пространство через катетер, который устанавливается в нижне - и (или) среднегрудном отделе позвоночника. Уровень катетеризации зависит от уровня повреждения ребер.
Учитывая выраженный ганглиолитический эффект, «высокая» перидуральная блокада особенно показана при торакальной травме, сопровождающейся явлениями легочного вазоспазма и бронхиолоспазма, которые не устраняются традиционной медикаментозной терапией. Следует заметить, что в этом случае бронхолитический эффект носит более стойкий характер. Последнее позволяет устранить зоны гиповентиляции на фоне ушиба легких, восстановить дренажную функцию бронхов, нормализовать вентиляционно-перфузионные соотношения. Однако необходимо отметить и отрицательные стороны этой методики, которые выражаются кардиодепрессивным действием на фоне брадикардии с переходом иногда в асистолию. Данное осложнение возникает при распространении анестетика выше Th3 – Th4, т. е. на «сердечные» сегменты. С другой стороны, депремирующее влияние на симпатические ганглии сопровождается влияниями постуральной гипотензии, что ограничивает применение данного метода у больных с гиповолемией (шок, кровопотеря). Таким образом, применение перидуральной блокады у больных с торакальной травмой требует дифференцированного подхода.
 При болевом синдроме, обусловленным односторонним переломом ребер, наиболее оптимальной оказалась субплевральная блокада (Е.А. Вагнер, А.Т Матвеев, В.С Заугольников, В.М. Субботин). Технически идентификация и катетеризация субплеврального пространства мало чем отличаются от таковых при перидуральной блокаде. Пункция производится в области реберно-позвоночного угла с учетом уровня переломов ребер. Положительные эффекты метода следующие:
1. Достаточная степень обезболивания, что позволяет использовать данный метод как вариант анестезиологического пособия при хирургических манипуляциях таких как: плевральные пункции, дренирование плевральной полости, наружная стабилизация грудной клетки.
2. Минимальное влияние на гемодинамику, возможность применения у больных с кардиальной патологией и при компенсированном травматическом шоке.
3. Относительная простота выполнения манипуляции в сравнении с перидуральной блокадой.
 В условиях отделения политравмы в период с 2002 по 2003 годы произведено 7 субплевральных и 10 «высоких» перидуральных пролонгированных блокад больным с ЗТГК, сопровождающихся переломами ребер. Контингент больных распределился следующим образом: 5 женщин и 12 мужчин в возрасте от 35 до 60 лет. В 11-ти случаях торакальная травма сопровождалась ушибом-разрывом легких с внутриплевральными осложнениями в виде пневмо- и (или) гемоторакса. В 6-ти случаях был диагностирован ушиб сердца. Степень адекватности блокады оценивалась как по объективным параклиническим критериям (артериальное давление, пульс, центральное венозное давление, SaO2, РаO2, РаСO2, рН крови), так и по субъективным ощущениям больных («прекращение боли», «легче дышать», «возможность откашляться» и др.). Оценка результатов исследования производилась по контрольной группе больных с идентичными повреждениями, которые получали в качестве обезболивания наркотические анальгетики.
Анализ полученных данных свидетельствует о том, что наркотические анальгетики, устраняя субъективные ощущения торакальной травмы (в частности боль), не влияют на посттравматическую гиповентиляцию, а порой усугубляют ее. Последнее выражается повышением РаСО2 и напряжением буферных систем крови. Регионарные блокады, создавая эффективный анальгетический фон, восстанавливают легочную вентиляцию. При этом отмечается отчетливая тенденция к улучшению течения заболевания у больных с тяжелой торакальной травмой в шоковом периоде и в периоде ранних и поздних осложнений. Осложнений, связанных с техникой выполнения блокад не было.
 Таким образом, дальнейшее изучение и внедрение методов регионарных пролонгированных блокад при торакальной травме представляется перспективным как с позиции расширения показаний к применению, так и эффективности методики.