Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Над просторами полей -
Ничем к земле не привязан -
Жаворонок звенит.

Деякі причини незадовільних результатів надання медичної допомоги при торакоабдомінальній травмі
Написав І.З.Яковцов, В.Є. Олексієнко Г.С. Яцина, Є.Л. Яковцов, В.В. Волошин; м. Харків   

Зростає роль політравми як однієї з найбільш актуальних проблем сучасної медицини, особливо екстреної медичної допомоги при масових ураженнях, тобто надзвичайних ситуаціях. Травми грудей і живота, поруч із травмами голови, лишаються основною причиною високої летальності при політравмі, вони часто обумовлюють кінцевий результат лікування

(Барамія Н.П. та ін., 1996; Романенко А.Ю. та ін., 1982, 1985).
В той же час, як на догоспітальному етапі, так і в стаціонарах у 45-60% випадків надання допомоги при торакоабдомінальних травмах допускаються серйозні помилки, що можуть викликати ускладнення, навіть бути причиною смерті постраждалого. Кількість так званих «невиправданих смертей при цьому навіть у кваліфікованих стаціонарах сягає, майже 30% (Зайцев В.Т. та ін., 1989; Процик А.І., 1995; Томусяк Т.Л., 1996; Карєв Д.В. 1998).
Ми аналізували результати лікування 650 хворих з ізольованими та сполученими травмами грудей і живота, які були госпіталізовані як у профільне відділення політравми Харківської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, так і в хірургічні відділення міських і ЦРЛ. Загальне уявлення про характер травми дає табл. 1.

Табл. 1

Характер травми

 Таб.1

Причиною ушкоджень у 43% постраждалих були ДТП, кататравма (падіння з висоти) – у 26,1%, побутова травма (побиття, ножові та вогнепальні поранення тощо) – у 31,2%. Біля 65% пацієнтів поступають у стані алкогольного сп'яніння.
Хоча більше половини постраждалих (55,3%) доставляються протягом перших двох годин (а в місті – майже половина в перші 60 хвилин), та більшість із них потрапляє до лікарні без будь-якої або після недостатньої допомоги на догоспітальному етапі. Таким чином, порушується основний принцип: постраждалий має отримати якомога скоріше адекватну першу медичну допомогу, після чого терміново транспортуватись до лікарні.
До цього часу відсутня планова послідовна підготовка хірургів і травматологів як ЦРЛ, так і міських стаціонарів з питань організації і надання допомоги при політравмах, торакоабдомінальних ураженнях, ЧМТ, не кажучи вже про середній медичний персонал і лікарів ШМД. А якщо така робота проводиться, то відповідний контроль якості підготовки, в тому числі і під час атестації, повинен бути послідовним і дієвим.
Вважаємо за доцільне зупинитися на конкретних найбільш характерних недоліках у наданні як першої медичної допомоги, першої лікарської, так і в хірургічних стаціонарах.
По-перше, це так звана гіподіагностика, коли досить тяжкі та небезпечні ураження навіть не підозрюються (забиття серця або і його поранення, напружений пневмоторакс або пневмомедіастінум, внутрішні кровотечі в черевну або плевральну порожнину і т. ін.). На місці пригоди при наданні допомоги часто не застосовується відоме правило АВС (діагностика та надання медичної допомоги при асфіксії, зростаючій дихальній недостатності, порушенні кровообігу). Боротьба із шоком проводиться в поодиноких випадках. Бригади ШМД майже не використовують хоча б пункцію плевральної порожнини товстою голкою при напруженому пневмотораксі, навіть імпровізованими засобами спроби фіксації ребер при порушенні каркасності грудної клітки, не кажучи вже про адекватні дії при тампонаді серця в разі його поранення (пункція порожнини перикарду). Всі ці і подібні методи слід наполегливо впроваджувати до арсеналу засобів негайної допомоги на догоспітальному етапі.
У стаціонарі має місце недооцінка тяжкості стану хворого, невизначення домінуючого ушкодження. В зв'язку з цим послідовність надання допомоги при комбінації торакоабдомінальної травми з переломами кісток, ЧМТ часом є хибною, особливо при первинному огляді хворого травматологом і помилковій госпіталізації його у відділення травматології, що іноді призводить до трагічних наслідків.
Важливо дотримуватись правила «чотирьох порожнин» при обстеженні постраждалого із закритою травмою – живіт, череп, груди, зачеревний простір. Приходиться в багатьох випадках констатувати неповний обсяг боротьби з плевромульмональним шоком (або й відсутністю її).
Міжреберні, а особливо вагосимпатичні блокади використовуються не завжди при травмі грудей з переломами ребер, навіть множинними.
В хірургічних відділеннях трапляються випадки, коли не відновлювалась тривалий час каркасність грудної клітки при «вікончатих» множинних переломах ребер з парадоксальним диханням. Такі помилки, буває, коштують життя пацієнта.
Забиття серця, яке здебільшого супроводить переломи грудини, досить рідко (8 - 10%) підозрюється на догоспітальному етапі, навіть у стаціонарах цій небезпечній травмі не завжди приділяють належну увагу, хоча вона спостерігається в 30-32% випадків тяжкої травми.
Зустрічаються непоодинокі випадки несвоєчасної діагностики напруженого пневмотораксу, пневмомедіастінуму в стаціонарах. При цьому забувають, що поширена, зростаюча емфізема і є проявом клапанного пневмотораксу.
Після зашиття проникаючої рани грудей, для ліквідації пневмотораксу слід завжди відсмоктувати повітря з плевральної порожнини.
За статистикою, при травмах живота виконуються більш як 25% непотрібних лапаратомій. Їх можна уникнути, якщо користуватись попереднім лапароцентезом у випадках найменшого сумніву відносно можливості ушкодження внутрішнього органу, кровотечі. Це доцільно робити і при проникаючих ранах живота, коли з рани не витікає інтенсивно кров, або не виділяється вміст порожнистих органів: кишечнику, шлунку та ін., і немає ознак перитоніту. В таких випадках доцільна очікувальна тактика, хоча вона потребує окремого обговорення.
Все ще слабо впроваджуються органозберігаючі операції при травмах селезінки, імплантація шматочка її між листками сальника або за очеревину після спленектомії.
Час від часу приходиться звертати увагу на транспортування нетранспортабельних постраждалих до спеціалізованих відділень обласного центру з ЦРЛ та інших стаціонарів, які мають достатні можливості для надання необхідної допомоги при торакоабдомінальній травмі. У крайніх випадках необхідно користуватись викликом консультанта з обласної лікарні або міжрайонного центру.
Нам здається, що наведені вище деякі недоліки в наданні медичної допомоги при травмах грудей і живота як на догоспітальному стані, так і в стаціонарах варті уваги, бо вони можуть бути резервом для поліпшення її результатів.