Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Роса на цветах шафрана!
Прольется на землю она
И станет простой водою...

Диагностика и лечение торакоабдоминальной травмы
Написав В.И. Щербаков, Ю.П. Костиков, Г.Р. Гильборг, В.А. Пронин, В.А. Оксюченко, А.В. Лелица; г. Харьков   

Актуальной проблемой оказания помощи больным с сочетанной травмой была и остается проблема диагностики повреждений груди и живота. Слово «проблема» использовано в данном случае не как привычный термин, а с целью подчеркнуть реально существующие диагностические трудности в работе с указанной категорией пострадавших.

По нашему мнению, это связано со следующим:
- 41,8% пострадавших доставляются в состоянии алкогольного опьянения, которое, как известно, оказывает выраженный аналгезирующий и противошоковый эффект, существенно снижает критику пациентом своего состояния, а также само по себе приводит к тахикардии, которая в обычных ситуациях является важным диагностическим критерием;
- у 78,4% пострадавших имеется черепно-мозговая травма с различной степенью нарушения сознания, что затрудняет или вообще делает невозможным продуктивный контакт с больным, нивелирует объективные симптомы;
- ограниченное использование так называемых параклинических диагностических методов таких, как рентгенологическое исследование, которое при повреждениях паренхиматозных органов неинформативно, полых органов не всегда информативно, а при торакальной травме, в связи с тяжестью состояния больного, рентгенография грудной клетки часто выполняется уже после оперативного вмешательства и носит контрольный характер.
Клиническая картина крови в первые часы после травмы, как правило, недостоверна.
Таким образом, диагностика торакоабдоминальной травмы носит клинический характер, а ее качество, с учетом перечисленных факторов, зависит от клинического опыта, а подчас и интуиции врача. Поэтому у пострадавших, доставленных в отделение политравмы, либо исключается, либо подтверждается наличие тех или иных повреждений, т.е. диагностика носит активный характер. При этом врач обязан принять во внимание и впоследствии отразить в истории болезни следующие моменты:
- механизм травмы. Ценность этого фактора для диагностики не требует комментариев;
- уровень сознания. Его значение описано выше;
- состояние гемодинамики. Низкие цифры АД в сочетании с тахикардией являются указанием на катастрофу в брюшной полости. Однако следует помнить, что в первые часы после травмы гемодинамика может оставаться стабильной, особенно у детей и физически крепких лиц. В то же время возможна обратная ситуация - шок развился на фоне изолированной скелетной травмы. Изолированная черепно-мозговая травма, как правило, приводит к гипертензии и брадикардии;
- физикальные данные. Напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и симптом «Ваньки-встаньки» - убедительные признаки повреждения органов брюшной полости, они бывают и ложноположительными при повреждениях позвоночника, таза и не могут быть выявлены у больных в состоянии комы. С раздражением брюшины излившейся кровью или содержимым ЖКТ связано угнетение перистальтики кишечника, выявляемое аускультативно. Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота выявляется лишь при большом количестве жидкости в брюшной полости и используется как вспомогательный признак. Исчезновение печеночной тупости, свободный газ в брюшной полости, выявляемый рентгенологически, - несомненные признаки повреждения полого органа, но их отсутствие не исключает наличие данной патологии. Катетеризация мочевого пузыря позволяет выявить повреждение почек и мочевыводящих путей.
Исчерпывающим методом диагностики закрытой травмы живота является лапароцентез. Доступность, информативность и малая травматичность метода позволяет применять его во всех сомнительных случаях, а также при сочетании 3-х факторов: серьезный или неизвестный механизм травмы, кома, низкие цифры АД. Единственным противопоказанием для лапароцентеза является ранее перенесенная лапаротомия и, как следствие, спаечный процесс в брюшной полости. В этой ситуации вариантом выбора является выполнение лапароцентеза в атипичном месте – в подвздошном области или диагностическая микролапаротомия.
Лапароскопия в наших условиях является перспективным методом. При подозрении на внебрюшинный разрыв мочевого пузыря или разрыв почек выполняется соответственно ретроградная контрастная цистография или экскреторная урография.
Диагностика торакальной травмы. Резкая болезненность при пальпации, крепитация и патологическая подвижность костных фрагментов характерна для переломов ребер и грудины. Внутриплевральные осложнения, такие как гемо- и пневмоторакс, диагностируются на основании ослабления голосового дрожания и дыхания на стороне поражения. Диагноз подтверждается рентгенологически.
При необходимости выполняется диагностическая плевральная пункция. Диагноз ушиба сердца ставится на основании электрокардиографических и клинических данных в ранний период травмы и в последующие дни. Важное значение имеет механизм травмы.
При открытых повреждениях грудной клетки и живота выполняется ПХО и ревизия раны, при которой выявляется проникающий или непроникающий характер ранения, поскольку от этого зависит дальнейшая тактика. Диагноз ранения сердца ставится на основании триады Бека: высокое ЦВД, низкое АД, глухость сердечных тонов. При непроникающих ранениях живота ревизия раны в сомнительных случаях может быть дополнена лапароцентезом.
Структура патологии, оперированной в отделении политравмы за период 1998 2002 гг.  года, представлена в таблице 1.

Табл.1

Структура торакоабдоминальных повреждений, у больных с тяжелой сочетанной травмой (подвергнувшихся оперативному лечению)  за 1998 – 2002 гг.

 Таб.1

При оказании помощи больным с сочетанной торакоабдоминальной травмой нами соблюдаются следующие принципы:
- хирургическая коррекция имеющихся повреждений производится в максимально короткие сроки.  Для этого мы стремимся сократить время пребывания больного в реанимационном зале, а в особо тяжелых случаях больной подается прямо в операционную;
- объем экстренного оперативного вмешательства должен быть щадящим и минимальным, но, вместе с тем, адекватным. При лапаротомии по поводу травмы органов брюшной полости прежде всего проводилась остановка  кровотечения при возможности, применялась реинфузия излившейся крови, восстанавливалась целостность полых органов, дренировалась брюшная полость.
При торакальной травме внутриплевральные осложнения, такие как гемо- и пневмоторакс, устранялись немедленно, еще до начала ИВЛ, наложением дренажа по Бюлау. При массивном гемотораксе, т.е. при одномоментном выделении по дренажу свыше 600 мл. крови и при ранениях сердца выполнялась реанимационная торакотомия.
При флотирующих переломах ребер и грудины обязательна стабилизация реберного каркаса.
В  заключение хотелось бы отметить следующее: торако-абдоминальная травма редко приводит к стойкой инвалидизации больного в отдаленных сроках лечения, но в остром периоде травматической болезни речь идет о жизни или смерти пострадавшего. Исход зависит от точной и своевременной диагностики, которая носит активно исключающий возможные повреждения характер, а также от экстренного и высококвалифицированного хирургического и анестезиологического пособия.