Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Как свищет ветер осенний!
Тогда лишь поймете мои стихи,
Когда заночуете в поле.

Клиническое применение магнитно-резонансной томографии в диагностике последствий черепно-мозговой травмы
Написав Г.В. Гончаров, А.Е Зайцев, И.Н. Канищева; г. Харьков   

Новая эпоха исследований тканей и органов человека открылась в медицине с появлением магнитно-резонансной томографии (МР-томографии). Имея преимущества перед другими неинвазивными методами исследований

(рентгенологическими, ультразвуковыми) в получении изображения в любой заданной плоскости, высокой разрешающей способности, естественной контрастности мягких тканей, а также отсутствие лучевой нагрузки, сделало МР-томографию одним из ведущих и наиболее современных методов диагностики.
В больнице скорой помощи города Харькова расположен городской центр нейротравмы. Подавляющему большинству пострадавших, получивших черепно-мозговую травму (ЧМТ), в больнице оказывается клиническая и консультативная помощь. С этим связан большой объем томографических исследований пациентов, получивших черепно-мозговую травму и наблюдающихся по поводу ее последствий. За 6 лет работы в отделении томографии проведено более 2 тысяч исследований пациентов, перенесших ЧМТ, что позволило накопить значительный опыт в диагностике патологических изменений, происходящих в нервной системе после травмы, разработаны диагностические критерии исследований патоморфологических процессов.
Данная статья посвящена диагностике органических изменений головного мозга и его ликворных систем у больных, перенесших ЧМТ. Основными патоморфологическими изменениями, наблюдающимися после травмы, являются: посттравматические очаговые изменения мозга, атрофия коры, нарушение наружной и внутренней ликворной циркуляции, как следствие посттравматического арахноидита и вентрикулита, с адгезией ликворопроводящих путей, дефекты мозга, кисты, арезорбционная гидроцефалия.
Посттравматические очаговые изменения бывают единичные и множественные, условно их можно разделить на 3 степени тяжести. Очаговые изменения легкой степени определяются в виде милиарных очагов, визуализируемых на Т2-взвешенных программах, которые отражают разрежение и частичную демиелинизацию пораженного участка мозга. Очаги средней степени тяжести характеризуются большими размерами, от 1 до 4,5 см, четкими контурами, на Т1-взвешенных программах в виде зон умеренного снижения сигнала, а на Т2-взвешенных программах - зон повышенного сигнала. Очаги являются следствием замещения пораженной мозговой ткани глиально-склеротическими соединительно-тканными элементами, кистозными полостями с множеством соединительно-тканных элементов внутри. Очаговые изменения тяжелой степени визуализируются в виде обширных зон поражения размерами более 4 см. Субстратом очагов являются дефекты мозга, кисты с множеством соединительно-тканных перегородок, участки замещения пораженной ткани глией. Кистозные полости могут быть замкнутыми, связанными с желудочками (порэнцефалия) и с субарахноидальными пространствами. На Т1-взвешенных программах они выявляются в виде сформированных зон резкого снижения сигнала, на Т2-взвешенных программах - сигнал повышен.
Атрофические процессы коры мозга могут быть локальными и диффузными. Часто наблюдается сочетание локальной атрофии коры мозга со склерозированием субкортикальной зоны, в зоне травматического воздействия, с диффузной гипотрофией коры. При этом, имеет место расширение субарахноидальных пространств и желудочковой системы, за счет снижения общего объема мозга. В зоне локальной атрофии, в месте травматического поражения мозга, как правило, выявляется развитие слипчиво-арахноидально процесса.
Наиболее частым органическим процессом, наблюдаемым как последствие перенесенной травмы, является развитие спаечных изменений в субарахноидальных пространствах, так называемый церебральный арахноидит. Развитие подобного процесса, степень изменений, не всегда коррелируют с тяжестью травмы. Часто не тяжелая травма, такая, как сотрясение головного мозга, сопровождается развитием грубого слипчиво-арахноидального процесса. На томограммах слипчиво-арахноидальный процесс на Т1-взвешенных программах визуализируется в виде расширения субарахноидальных пространств, уплотнения оболочек, наличие соединительно-тканных перегородок между паутинной оболочкой и корой мозга. На Т2-взвешенных программах сигнал от расширенных субарахноидальных пространств будет повышен, по сравнению с сигналом от зон нормальной ликвороциркуляции, что отражает повышение давления и нарушение ликворотока в зонах развития спаечного процесса. В зависимости от степени поражения и давности спаечных изменений в субарахноидальных пространствах, может наблюдаться вторичная гипотрофия коры мозга. Наиболее часто развитие спаечного процесса, как реакция мозговых оболочек на перенесенную травму, развивается, по нашим наблюдениям, в зоне конвекса лобно-теменных долей, в оптико-хиазмальной зоне, в зонах мосто-мозжечкового угла, обводных цистернах.
Посттравматический адгезивный процесс во внутренних ликворопроводящих системах проявляется расширением желудочков. Может наблюдаться изолированное расширение одного из боковых желудочков, при этом адгезивный процесс развивается на уровне отверстия Монро. При расширениях боковых и III-го желудочков спаечный процесс наблюдается на уровне Сильвиевого водопровода. При расширении всех желудочков спайки локализуются на уровне отверстий Мажанди и Люшка, задней мозжечковой цистерны. Расширение желудочковой системы мозга и субарахноидальных пространств наблюдается как следствие арезорбционной гидроцефалии, когда в следствие дегенеративно-спаечных процессов нарушается всасывание ликвора в субарахноидальных пространствах (при этом оболочки мозга как правило уплотнены). В ряде случаев, в следствии формирования атрофической нормотензивной гидроцефалии, развивается атрофия коры мозга и дистрофия белого вещества, что приводит к уменьшению объема мозга с вторичным расширением ликворных систем. Оболочки мозга могут быть не изменены. При повышении давления ликвора в желудочках возникает субэпиндемальная диффузия жидкости, что визуализируется на томограммах в виде повышения МР-сигнала, по Т2-взвешенным режимам, в околожелудочковых тканях мозга. Процесс более выражен в зоне передних и задних рогов боковых желудочков, контуры их нечеткие. Хроническая диффузия жидкости в околожелудочковые пространства ведет к замещению мозговых структур глиально-склеротическими элементами, что по Т1-взвешенному режиму характеризуется умеренным снижением сигнала, по Т2-взвешенному - значительным повышением. Контуры измененной ткани, как правило четкие, что позволяет дифференцировать перивентрикулярный отек от склероза.
Приведенные данные показывают возможности магнитно-резонансной томографии в визуализации органических изменений, возникающих в центральной нервной системе после травмы. Впервые появилась возможность прижизненно не только объективно видеть изменения, происходящие в нервной системе, но и изучать динамику патоморфологических процессов, закономерности их возникновения и течения, зависимость от проводимого лечения. Клиническое применение томографии позволяет наиболее оптимально подходить к вопросам выбора метода терапии, разрабатывать новые подходы к вопросам лечения и профилактики последствий перенесенной черепно-мозговой травмы.