Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Хлынул сильный дождь:
Уцепилась за траву
Стая воробьев.

Организационно-тактические аспекты реализации активной хирургической тактики в современной клинике термических поражений
Написав Т.Г. Григорьева, А.А. Баленко, Ю.И. Исаев, А.А. Цогоев, Ю.П. Колесник, Э.Г. Цигельницкий, А.Ю. Ионов; г. Харьков   

Несмотря на сложившуюся и постоянно совершенствующуюся систему мер профилактики и лечения, гнойно-септические осложнения являются основными и наиболее тяжелыми в течении термической травмы, служащие причиной большинства летальных исходов.

На наш взгляд, причина заключается прежде всего в традиционной тактике лечения глубоких ожогов, отморожений, согласно которым восстановление кожного покрова производится после очищения ран в результате спонтанного или химического некролиза, занимающего достаточно продолжительный период времени (от 2 до 4 недель). Именно в этот период чаще всего и возникают наиболее грозные гнойно-септические осложнения как местного, так и общего характера.
Цель работы – повысить эффективность лечения обожженных на путях профилактики септических осложнений за счет применения комплекса мер организационного плана, совершенствования местного и общего лечения ожоговой болезни. Действующая сегодня регламентация работы ожоговых стационаров как отделений закрытого типа не позволяет решить проблему госпитальной инфекции у обожженных только путем мероприятий внешней изоляции. Необходимо новое осмысление проблемы, реорганизация внутренней структуры ожогового центра, переход на прогрессивные технологии хирургического лечения ожоговой болезни.
Опыт передовых зарубежных и отечественных ожоговых центров доказывает необходимость реализации организационного принципа «один больной - одна палата - одна ванная» с обеспечением перевязок и даже операций на месте в условиях блоков интенсивной терапии, оснащенных необходимыми материальными средствами и специалистами. Решение вопроса путем организации интенсивного лечения тяжелообожженных в ОРИТ многопрофильных больниц – ошибочно, поскольку исключает возможность реализации непрерывного асептического режима содержания пострадавших, утративших основной структурно-физиологический барьер  – кожу.
Сложившиеся экономические условия не могут служить оправданием грубых нарушений абактериального принципа содержания обожженных до полного завершения оперативного восстановления кожного покрова, поскольку ни традиционные подходы, ни, тем более, реализация новых технологий лечения ожоговой болезни без соответствующей организации работы ожогового центра - невозможны.
По материалам анализа 390 историй болезни, лечившихся в ХОЦ за период 1992-1994 гг. (исключая лиц до 14 лет) с площадью поражения свыше 20% поверхности тела, ожоговый сепсис диагностирован у 18,7% этого контингента больных, причем у 44% имел место ранний сепсис. Летальность в этой группе достигла 71%. Примерно у 80% погибших из этого числа имели место различного рода вынужденные нарушения изоляции (пребывание в ОРИТ больницы, перевязки в общей перевязочной, пользование общей ванной, каталками и пр.).
С 1995-2000 гг. (наряду с другими мероприятиями) особое внимание уделено вопросам непрерывной изоляции тяжело-обожженных, что в наших условиях оказалось возможным с 3-4 суток. Частоту сепсиса в этом случае удалось снизить до 3,7%, причем ранний сепсис наблюдали у 25,4% из этой группы больных.
Активная хирургическая тактика предполагает начало оперативного удаления ожоговых некрозов уже на 3-7 сутки ожоговой болезни вместо 15-21 при спонтанном течении раневого процесса. Это позволяет операцией первичной некрэктомии превратить ожоговую рану в «операционную» и тем самым придать ожоговой болезни «абортивный» характер (при этом стадия острой токсемии протекает менее тяжело, а стадии септикотоксемии в ряде случаев удается вообще избежать), что является реальной альтернативой традиционной тактике лечения. Основные преимущества первичных некрэктомий - существенное снижение интоксикационного синдрома, сокращение частоты септических осложнений, уменьшение сроков лечения и его стоимости, - позволяют рекомендовать их для широкого использования при лечении глубоких ожогов.
Нами накоплен опыт первичных некрэктомий, произведенных в Харьковском ожоговом центре у 59 пострадавших. У 29 больных оперативные вмешательства были выполнены при небольших (от 0,5 до 5% п.т.) ожогах IV ст. с целью реваскуляризации остеонекрозов. Возраст пострадавших данной группы больных колебался от 10 мес. до 58 лет. У 17 пострадавших имелись ожоги верхних конечностей (преимущественно кистей), у 12 - черепа. В большинстве случаев (13) отмечены электрические ожоги, у 11 – ожоги пламенем и еще у 5 – контактные ожоги раскаленными предметами. Оперативные вмешательства выполнены за 2-3 суток с момента травмы. Данная патология позволяет производить оперативные вмешательства у большинства больных, т.к. глубокие ограниченные ожоги хорошо диагносцируются клинически, а общее состояние большинства пострадавших остается стабильным и не требует специализированного предоперационного лечения и подготовки. Методика операции заключается в тщательном иссечении нежизнеспособных тканей и закрытии образовавшегося раневого дефекта хорошо васкуляризированными кожно-жировым или кожно-подкожно-фасциальным лоскутом. Сведения о видах оперативных вмешательств приведены в таблице, а методика оперативного вмешательства   – в видеофильме.

Сведения о видах оперативных вмешательств

Наименование операций

Кол-во наблюдений

Пластика трапециевидным лоскутом

3

«Индийская» пластика ротационными лоскутами:
- однодольчатыми


7

- двудольчатыми

 4

«Итальянская» пластика

 13

Пластика острым Филатовским стеблем

 2

ВСЕГО 

 29

 

В ходе 7 операций при поражении кистей был использован вариант «итальянской» пластики, заключающийся в формировании в области передней брюшной стенки подкожного «кармана», в который после выполнения некрэктомии имплантировалась пораженная кисть или ее часть. Повторный этап операции производился, как и при классических операциях «итальянской» пластики, через 3 недели. Однако при этих операциях возникала необходимость в кожно-пластическом закрытии части «донорских» ран, что обычно реализовывалось методом свободной кожной пластики полнослойным или расщепленным кожным лоскутом. В целом операции первичной некрэктомии, производимые с целью реваскуляризации, к настоящему времени хорошо изучены и отработаны (Повстяной Н.Е.,1991), а нерешенные вопросы носят частный характер.
 Гораздо больший интерес представляют операции первичной некрэктомии, произведенные при обширных площадях поражения.
Среди 30 пострадавших, которым выполнены подобные операции было 2 детей в возрасте 8 и 11 месяцев, оперативное лечение было произведено по поводу глубоких контактных ожогов (преимущественно IV ст.) на площади 11 и 12% поверхности тела. У этих пострадавших была применена оригинальная методика закрытия образовавшегося после эксцизии ожогового некроза до уровня фасции, которую можно охарактеризовать как вариант комбинированной кожной пластики: при этом у части ран, размеры которых позволяли, произведено ушивание краев, часть же на наиболее активных в функционально и косметическом отношении, замещена ротационными лоскутами по типу «индийской» пластики. Остальные раны были укрыты свободными дерматомными расщепленными кожными лоскутами. У этих 2 больных получен хороший непосредственный результат оперативного лечения. Методика ушивания краев части ран, образовавшихся после некрэктомии использована еще и у 6 больных пожилого и старческого возраста, при котором отмечается повышенная подвижность краев раны в связи с «дряблостью» кожного покрова.
Остальные 21 пострадавших были трудоспособного возраста. Среди всех оперированных больных было 19 мужчин и 10 женщин. Площадь ожогового поражения составила от 8 до 50% поверхности тела. Пострадавшим производилась инфузионная и медикаментозная терапия ожогового шока, детоксикационное лечение, вплоть до экстракарпоральных методов (плазмаферез, ВЛОК, УФОК, гемосорбция), местное открытое и повязочное лечение ожоговых ран. После стабилизации общего состояния, общей и региональной гемодинамики, при четкой диагностике глубокого поражения на 3-7 сутки с момента травмы проводилось оперативное вмешательство. Определенные сложности заключались в обеспечении адекватного анестезиологического и послеоперационного обеспечения обожженных. Перед операцией всем пострадавшим производилась гемодилюция преимущественно солевыми растворами до гематокрита ниже 35%, данное мероприятие позволяет существенно уменьшить уровень абсолютной кровопотери, которая, по данным отечественной и зарубежной литературы, составляет от 1 до 3 мл на каждый квадратный сантиметр иссекаемой поверхности. Большинство больных (72%) оперировано под эндотрахеальным обезболиванием, которое является предпочтительным как для данного вида оперативных вмешательств, так и для данного контингента больных. У 13 больных выполнена тангенциальная некрэктомия, преимущественно дерматомом, у 12 – до уровня фасции, еще у 4 – смешанная на части ран – тангенциальная, на части – до фасции, в связи с неоднородной глубиной ожогового поражения. Очень важная роль в операциях первичной некрэктомии принадлежит тщательному гемостазу, который проводился способом прошивания сосудов, их диатермокоагуляции и наложения гемостатических перевязочных материалов. У большинства больных (21) проводилось одномоментное закрытие сформированных раневых дефектов аутотрансплантатами (преимущественно сетчатыми, у остальных во время операции производилось взятие кожных лоскутов, которые консервировались в солевых растворах в среде гипотермического хранения, и укрытие ран производилось на 2-3 сутки после операции некрэктомии, что объяснялось неуверенностью в радикальности иссечения струпа и сомнениями в обеспечении полноценного гемостаза.
У 8 больных использовано закрытие ран после эксцизии ожогового некроза биологическими покрытиями из криоконсервированной аниотической оболочки, лиофилизированной ксенокожи и криоконсервированной аллокожи, которые способствуют полноценному гемостазу в момент оперативного вмешательства и сохраняют жизнеспособность раневого ложа в послеоперационном периоде. Окончательное укрытие ран аутокожей производилось как в момент операции первичной некрэктомии, так и при последующих вмешательствах, производимых на 2-5 сутки после первой операции.
Превентивное применение в комплексном лечении ожоговой болезни у 424 пациентов физико-химической детоксикации на основе эфферентных и квантовых технологий (ПФ, НЭХОК, ВЛОК, УФОК) обеспечило повышение неспецифической резистентности и иммунологической реактивности, путем протезирования функций, прямого или опосредованного влияния на природные детоксикационные и выделительные системы организма, микроциркуляторное русло и пр. Доказано улучшение микроциркуляции за счет повышения текучести крови путем снижения ее вязкости и повышения деформируемости эритроцитов в динамике ожоговой болезни, т.е. достижение антигипоксического эффекта.
Первый опыт внедрения активного хирургического лечения тяжелообожженных выявил ключевые вопросы как самой технологии общего и местного лечения требующие решения, так и вопросы организации и обеспечения новой тактики, ее роль и место в комплексном лечении ожоговой болезни. Вместе с тем доказана ее экономическая целесообразность и высокая клиническая эффективность.
 Внедрение комплексного подхода и профилактика инфекционных осложнений позволили снизить летальность в 2,7 раза.