Лечение открытых повреждений опорно-двигательного аппарата было и остается одной из сложнейших проблем ортопедии и травматологии. Несмотря на возросшие возможности антибактериальной терапии в профилактике гнойных осложнений, хирургическое пособие в лечении открытых переломов костей среди лечебных мероприятий занимает ведущее место.
Основные принципы хирургического лечения открытых переломов - операция первичной хирургической обработки (ПХО) и надежная стабилизация перелома (преимущественно внеочагового) доказали свою эффективность. Накопленный опыт лечения больных в условиях отделения политравмы позволил выявить некоторые особенности в оказании помощи пострадавшим с открытыми повреждениями костей и суставов. С 1997 по 2000 гг. в отделении политравмы ХГКБСНП находилось на лечении 427 пострадавших с открытыми повреждениями опорно-двигательного аппарата. Подавляющее большинство пострадавших - 393 (92%) доставлены с явлениями шока различной степени тяжести и сочетанными повреждениями, причем у 58% больных эти повреждения были ведущими в развитии клиники шока и определяли тяжесть течения травматической болезни. Различные варианты сочетания травмы скелета представлены в диаграмме 1. Диагр. 1 Сочетание открытых переломов с травмами других органов и систем  В подавляющем большинстве случаев причиной получения травмы были дорожно-транспортные происшествия (81%), у 19% больных травма получена в результате падения с высоты. Наибольшая тяжесть открытых повреждений отмечена при наезде транспортного средства на пешехода. Характерной особенностью таких повреждений были: - оскольчатый характер перелома, зачастую на большом участке кости; - значительное повреждение мягких тканей в области перелома, причем зона повреждения глубоко лежащих тканей зачастую намного превышала видимое повреждение покровных тканей. Оценка тяжести открытых переломов осуществлялась по классификации Каплана - Марковой. Статистические результаты представлены в диаграмме 2. Диагр. 2 Распределение больных в зависимости от тяжести открытых повреждений согласно классификации Каплана-Марковой
Обращает на себя внимание наличие большой группы больных с тяжелыми повреждениями (III, IV степень). По локализации повреждений наиболее часто встречались переломы костей голени (40%), бедра (14%), плеча (8,6%). Комплекс лечебных мероприятий в лечении открытых повреждений скелета слагался из трех основных звеньев: - операция ПХО или хирургический туалет раны; - стабильная фиксация костных фрагментов; - парентеральная и местная противовоспалительная терапия. Объем выполнения каждого из этапов варьировался в зависимости от следующих факторов: - тяжесть общего состояния пострадавшего; - характер ведущего повреждения (ЧМТ, травма груди, живота либо скелетная травма); - обширность повреждения костных и мягкотканных структур. Немаловажную роль играл и фактор обеспеченности анестезиолого-реанимационной службы на момент поступления больного. Операция радикальной хирургической обработки в полном объеме выполнялась у больных при незначительной зоне повреждения мягких тканей и костных структур (I а – II в тип), а также в случаях, когда открытое повреждение кости превалировало в оценке тяжести состояния пострадавших. При тяжелых открытых переломах (III - IV тип) или общем тяжелом состоянии больного, которое обусловлено повреждением жизненно важных органов и систем, реализация радикальной операции ПХО была затруднена. В первом случае из-за грубого повреждения мягкотканных и костных структур на большом протяжении и трудностями с определением границ жизнеспособности тканей, во втором случае из-за лимита операционного времени. В этих случаях выполнялся хирургический туалет раны, полноценная ирригационно-аспирационная обработка, поэтажное дренирование с последующим открытым ведением раны. Даже в условиях IV типа повреждения выполнялась преимущественно гильотинная ампутация с максимально возможным сохранением длины культи. Различные виды остеосинтеза при открытых повреждениях костей (таблица 1) выполнены у 386 (90,3%) пострадавших, в 41 случае (9,7%) исходом хирургической обработки была ампутация в связи с явной нежизнеспособностью дистального сегмента конечности. При выполнении остеосинтеза открытого перелома считаем необходимым соблюдение трех основных требований: - быстрота выполнения остеосинтеза; - малая травматичность метода; - достаточная стабильность остеосинтеза, не требующая дополнительной иммобилизации и позволяющая в ближайшем посттравматическом периоде выполнять необходимые лечебные и диагностические мероприятия, связанные с перекладыванием и транспортировкой больного. Анализируя таблицу 1, следует отметить, что погружной остеосинтез производился только в тех случаях, когда было возможно выполнить радикальную операцию ПХО с полным закрытием раневого дефекта. В остальных случаях стабилизация перелома осуществлялась при помощи внеочаговых аппаратов. При этом предпочтение отдавалось конструкциям на основе стержней, как менее травматичным и быстрым в наложении. В послеоперационном периоде проводилась как общая антибактериальная терапия, так и местное противовоспалительное лечение в случае открытого лечения ран. Общая антибактериальная терапия включала в себя использование максимальных доз 2-3 антибиотиков различного спектра действия, применяемых в течение 3-5 дней с последующей заменой при необходимости с учетом чувствительности высеянной микрофлоры. Табл. 1 Виды остеосинтеза при различных локализациях открытых переломов  В местном лечении ран предпочтение отдавалось мазям на водорастворимой основе либо влажно-высыхающим повязкам на основе димексида. Применяемая тактика лечения позволяет достичь сращения переломов без осложнений в средние сроки у 54,3% больных, замедленная консолидация наблюдалась у 14% пострадавших. Остеомиелит и несращение переломов наблюдалось у 18,3% больных. Ампутации по первичным показаниям выполнены у 13,6% (таблица 2). Табл. 2 Результаты лечения больных с открытыми повреждениями скелета  Таким образом, оказание помощи пострадавшим с открытыми переломами при многопрофильных и сочетанных повреждениях остается ургентным оперативным вмешательством и может быть отсрочено только при незначительной зоне повреждения мягких тканей. Оперативное пособие при открытых переломах III-IV типов проводится как противошоковое мероприятие одновременно или в порядке очередности с лечебно-диагностическими манипуляциями по поводу повреждений головы, груди и живота. В случаях тяжелого состояния пострадавших с множественной и сочетанной травмой в плане стабилизации переломов предпочтение отдается лечебно-профилактической иммобилизации (внеочаговая фиксация), как наиболее малотравматичному методу, позволяющему достичь надежной стабилизации на уровне повреждения кости. |