Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

О, с какой тоской
Птица из клетки глядит
На полет мотылька!

Опыт лечения пострадавших с «рельсовой» травмой
Написав С.Н. Бондаренко, С.В. Рынденко, В.Д. Шищук; г. Харьков   

Среди причин, вызывающих тяжелые, множественные травмы конечностей, повреждения, связанные с рельсовым транспортом, не являются самыми распространенными, однако доминируют по массивности повреждения.

В связи с этим взгляд на проблемы больных, связанных с такого рода травмами вполне оправдан и целесообразен.
Характерными признаками повреждения конечностей при рельсовой травме можно считать следующие:
1. Обширные повреждения кости и мягких тканей конечностей.
2. Множественный, а часто и сочетанный с повреждениями других областей характер травм.
3. Вовлечение в повреждение сосудистых образований, в том числе магистральных сосудов конечностей.
4. Массивные засорения ран землей и обсеменение весьма патогенными формами микрофлоры.
5. Осложнение травматического процесса явлениями шока, постшоковыми реакциями, осложненным течением травматической болезни.
В течение 1993-2002 гг. в отделении политравмы ХГКБСНМП мы наблюдали 64 случая тяжелой травы, нанесенной рельсовыми видами транспорта.
У всех 69 больных были выполнены ампутации конечностей, у 67 – первично и у 2-х больных – вторично. Все больные доставлены в сроки от 1-го до 4-х часов после травмы с диагнозом разможжение или отрыв конечности, с явлениями травматического шока различной степени тяжести. У 16 больных травма конечности сопровождалась краниальной, торакальной или абдоминальной травмой. 8 случаев закончились летально в различные сроки после травмы. Причинами летального исхода были явления сердечно-легочной недостаточности вследствие декомпенсированного шока у 5-ти пострадавших и полиорганная недостаточность, как следствие постшоковых реакций и гнойно-некротических осложнений у 3-х больных.
Основним методом хирургического пособия ввиду массивности травмы была первично выполненная ампутация поврежденной конечности по типу первичной хирургической обработки раны в зоне повреждения (67 человек). Только в двух случаях предпринималась попытка провести первичную хирургическую обработку в сочетании с внеочаговым остеосинтезом стержневыми аппаратами на голени. К сожалению оба случая закончились ампутацией конечностей в более позднем периоде в связи с гнойно-некротическими осложнениями. Однако следует отметить, что в обоих случаях удалось ограничиться ампутацией ниже уровня коленного сустава.
Из 67 больных с ампутациями, выполненными по первичным показаниям, ампутация одной конечности произведена у 50, двух конечностей – у 15 и 3-х – у двоих пострадавших. При этом ампутации на уровне бедра выполнено 32, на уровне голени – 54, плеча – З, предплечья –3.
Имеющийся опыт в лечении данной категории больных позволил остановиться на следующих особенностях выполнения первичной хирургической обработки ран: после осмотра поврежденной конечности и принятия решения о ее нежизнеспособности определяется предполагаемый уровень повреждения, как правило, соответствующий уровню открытого костного повреждения (в 3-х случаях ампутация на уровне голени сопровождалась остеосинтезом бедренной кости на стороне повреждения). Затем атипично, с учетом, видимо, жизнеспособных тканей выкраиваются мягкотканные лоскуты, желательно с запасом до 20% (с учетом последующей ретракции лоскута). К сожалению, определение жизнеспособности мягких тканей в остром периоде травмы является достаточно проблематичным мероприятием. Практически щадящий подход более оправдан, чем избыточно радикальный, но требует более внимательного ведения послеоперационного периода. Усечение кости проводится субпериостально; рана максимально очищается от загрязнения и многократно промывается антисептиками. Раны культей оставляются открытыми до окончания периода очищения раны. Как правило, к 7-10 дню при благоприятном течении, рану удается закрыть оставшимся кожно-мышечным лоскутом, или мышечным лоскутом с последующей свободной кожной пластикой.
В части случаев (у 24 пациентов) такая тактика требовала изменений в связи со значительной выраженностью гнойно-некротических осложнений (некрозов кожно-мышечных лоскутов и краевых остеонекрозов). Гнойно-некротические изменения при ведении раны открытым способом после рельсовой травмы наступили только в тех случаях, когда течение травматической болезни прогнозировалось как осложнение. Условиями, которые ухудшали течение раневого процесса, были: выраженная анемия, длительная гипотензия, а также длительная централизация кровообращения, а как следствие – периферическая ишемия. Таким образом, в данную своеобразную «группу риска» попали больные с тяжелой и средней тяжести абдоминальной и торакальной травмой, а также с тяжелой нейротравмой. Повреждение печени, почек, воспалительные явления со стороны органов брюшной полости и грудной клетки, все случаи дополнительной интоксикации или снижение дезинтоксикационной функции организма заметно ухудшали местное течение раневого процесса обширных ранах конечностей в первые дни после травмы.
В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение. Больной К. И.Б. № 518 поступил в отделение политравмы 07.01.03. с диагнозом: разможжение обеих нижних конечностей на уровне голеней, открытый перелом проксимального метаэпифиза обеих костей левого предплечья, отрыв ногтевых фаланг пальцев правой кисти, травматический – декомпенсированный шок. Механизм травмы – попал под поезд. В анамнезе обращает внимание наличие язвенной болезни желудка. При поступлении проведены ампутации обеих нижних конечностей по типу первичной хирургической обработки ран в нижней трети обоих бедер, первичная хирургическая обработка культей пальцев правой кисти. Проводилась активная противошоковая терапия. Функция внешнего дыхания протезировалась ИВЛ в течение двух суток. Выраженная гипотензия сохранялась до трех суток. Посттравматический период осложнился пневмонией и некрозом покровных тканей культей бедер. Трижды проведены этапные некрэктомии. Раны велись открытым способом, получено их удовлетворительное очищение. Состояние больного стабилизировалось, купированы явления анемии, больной подготовлен к пластике имеющихся кожных дефектов. Однако 28.01.03. имел место эпизод острого желудочного кровотечения, состояние больного декомпенсировалось, развились явления полиорганной недостаточности. 30.01.03. наступила смерть больного.
На фото 1-3 представлены различные этапы развития некротических процессов культей бедер больного К.

Рис. 1

Рис.1

Рис. 2

Рис.2

Рис. 3.

Рис.3