Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Как свищет ветер осенний!
Тогда лишь поймете мои стихи,
Когда заночуете в поле.

Внеочаговый остеосинтез таза при повреждениях крестцово-подвздошных суставов, сопровождающихся забрюшинными гематомами
Написав Д.Д. Битчук, А.Г. Истомин, С.И. Ковалев, Л.В. Гогайзель, Н.В. Перхун, Н.Г. Гасанов, К.В. Чернобай, Т.А. Ситенко; г. Харьков   

Тяжелые повреждения крестцово-подвздошных суставов и тканей нередко сопровождаются кровотечениями в забрюшинное пространство, которые существенно утяжеляют течение травматической болезни, а в 20-70% случаев приводят к смерти пациента

(Сгуег Н.М. et аl.,1989; Dаlа1 S.А. еt al.,1989). Вместе с тем многие аспекты этой сложной и актуальной проблемы остаются дискутабельными, в частности, неоднозначно отношение к внешней и внутренней фиксации фрагментов таза при подобных травмах (Корж А.А., Кулиш Н.И., 1993).
Под нашим наблюдением находилось 117 больных с повреждениями крестцово-подвздошных суставов, сопровождающихся забрюшинной гематомой, лечившихся в больнице скорой помощи г. Харькова с 1987 г. по 1997 г. Возраст пациентов варьировался от 14 до 67 лет, мужчин было 68 (58 %), женщин – 49 (42%). Основными причинами травм у анализируемых больных были дорожно-транспортные происшествия – 64 случая (54%), падения с высоты – 41 (36%) и производственные травмы – 12 (10%). По типам нарушения стабильности таза по классификации М.Tile (1988) повреждения крестцово-подвздошных суставов распределились следующим образом: стабильные – 9 случаев (А1 – 0, А2 – 9), ротационно нестабильные – 76 (В1 – 34, В2 – 23, В3 – 19), ротационно и вертикально нестабильные – 32 (С1 – 16, С2 – 11, С3 – 5). Все пациенты были поделены на основную и сравнительную группы по характеру проводимых лечебно-диагностических мероприятий и принципам их организации. Сравнительную группу составили 63 пациента, находившихся на лечении в 1987-1991 гг., а в основную вошли 74 больных, лечившихся в 1992-1997гг. Распределение больных по полу, возрасту, патомеханике и типу повреждений крестцово-подвздошных суставов в обеих группах было относительно равномерным.
Объем забрюшинных гематом у больных обеих анализируемых групп определялся тяжестью повреждений крестцово-подвздошных суставов и других образований тазовой области, наличием множественных и сочетанных повреждений, эффективностью противошоковых мероприятий на догоспитальном этапе. В последние годы для стабилизации тазового кольца в остром периоде травматической болезни у таких больных широкое распространение получил внеочаговый остеосинтез таза аппаратами внешней фиксации на основе стержней. Вместе с тем, обычная фиксация фрагментов таза у больных с ротационной и ротационно-вертикальной нестабильностью, выполняемая как противошоковое мероприятие с целью уменьшения болевого синдрома и риска развития жировой эмболии в случаях формирования забрюшинных гематом, оказывается недостаточной.
Обязательное восстановление непрерывности тазового кольца продиктовано в таких случаях необходимостью уменьшения внутреннего объема таза и устранения, таким образом, одной из предпосылок продолжения кровотечения в забрюшинное пространство.
Внеочаговый остеосинтез таза стержневым аппаратом упрощенной комплектации, предусматривающим введение в крылья подвздошных костей стержней специальной конструкции, связанных между собой горизонтальной штангой, применен у 4 больных с повреждениями типа А2 основной группы и у 21 больного сравнительной группы с повреждениями типов А2, В1-3, С1-2, сопровождающимися забрюшинными гематомами различной распространенности.
Аппарат внешней фиксации, обеспечивающий одномоментную репозицию фрагментов крестцово-подвздошных суставов и восстановление таким образом внутреннего объема таза при помощи специального шарнирного узла, применен нами у 27 больных основной группы с повреждениями типа В1-3 и у 3 больных сравнительной группы с повреждениями типа В2-3 и СЗ.
У больных основной группы с субтотальным повреждением связок крестцово-подвздошных суставов и подвывихом тазовой кости типа С 1-2 мы использовали введенные в крылья подвздошных костей стержни как рычаги при репозиции костей таза с последующим монтажом аппарата внешней фиксации, несущие штанги которого расположены в форме треугольника. Такая конфигурация аппарата обеспечила достаточную стабильность таза и сохранение его внутреннего объема при минимальном количестве опорных стержней.
У 7 больных с повреждениями типа СЗ применение внеочагового остеосинтеза таза оказалось малоэффективным, что заставило нас прибегнуть к комбинированному остеосинтезу, объединяющему преимущества внеочаговой фиксации стержневым аппаратом и погружного остеосинтеза. Исходя из того, что открытое вмешательство на костях таза на фоне забрюшинной гематомы нежелательно, мы предпочли выполнить комбинированный остеосинтез в два этапа. Как противошоковое мероприятие был выполнен внеочаговый остеосинтез таза стержневым аппаратом, позволивший уменьшить внутренний объем таза и снизить интенсивность забрюшинного кровотечения. После стабилизации состояния больного производился второй этап - устранение остаточного смещения ушковидных поверхностей и погружной остеосинтез (3 больных) или артродез крестцово-подвздошного сустава (4 больных).
Нагноения мягких тканей в месте введения стержней в подвздошные гребни, отмечавшиеся у 7 больных, были купированы общепринятыми консервативными методами. Применение в основной группе анализируемых больных лечебно-диагностического алгоритма позволило добиться снижения летальности с 38,3% до 36,9% при сокращении сроков стационарного лечения в среднем на 2,4 дня.
Таким образом, применение стержневых аппаратов у пострадавших с повреждением крестцово-подвздошных суставов, сопровождающихся забрюшинными гематомами, целесообразно и эффективно, поскольку позволяет в большинстве случаев стабилизировать тазовое кольцо и уменьшить внутренний объем таза в остром периоде травматической болезни. В случаях ротационно-вертикальной нестабильности таза методом выбора является комбинированный остеосинтез, который у больных с забрюшинными гематомами необходимо производить в два этапа.