Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

1990 - президент СССР получает Нобелевскую премию.
1991 - СССР не стало.
2009 - президент США получает Нобелевскую премию.
Весь мир, затаив дыхание, ждёт Нового Года.

Особенности диагностики и лечения краниоспинальной травмы
Написав А.Л. Чернов, И.З. Яковцов, В.В. Волошин, А.В. Зубков; г. Харьков   

В последние годы наблюдается тенденция не только к увеличению частоты механических повреждений, но и к возрастанию их тяжести, прежде всего за счет одновременной травмы различных органов и систем организма.
В структуре сочетанных повреждений, особенно возникших вследствие транспортных происшествий, в 70-80% непременным слагаемым является

ЧМТ. При катотравме наряду с переломами конечностей, ребер, часты повреждения позвоночника и спинного мозга. Глубокие раны плеча, предплечья, бедра, как правило, сопровождаются одновременным повреждением сухожилий, мышц и нервных стволов, нередки они и при закрытых переломах костей конечностей. При этих видах политравмы страдает центральная или периферическая нервная система.
Травматогенез пострадавших с СЧМТ по данным нашего отделения распределяется следующим образом:
Дорожно-транспортная травма – 64,7 %;
Катотравма – 20,9 %;
Бытовая, социально-криминальная –12,4 %;
Прочие (в т. ч. производственная) – 2 %;
Сочетанная травма - особый вид повреждений, при котором возникают синдромы взаимного отягощения. В ряде случаев симптомы проявления патологии других органов бывают сглажены. Это нередко предопределяет значительные трудности раннего распознавания всех слагаемых сочетанной нейротравмы, оценки степени тяжести пострадавших, выработки адекватной хирургической тактики.
На основании анализа качества диагностики и выяснения типичных ситуаций, порождавших ошибки, разработана адекватная схема диагностического исследования, базирующаяся на учете, прежде всего, состояния сознания и жизненно важных функций.
Если у больного не было нарушения сознания, то распознавание политравмы основывалось на известных принципах общей хирургии, нейрохирургии и травматологии. У больных с нарушенным сознанием диагностика СЧМТ осуществлялась по развернутой схеме, включавшей в себя полное обследование по системам, а также все необходимые инструментальные и хирургические методики. При этом диагностика строилась на базе исходного предположения о сочетанности повреждения. В ходе обследования предположение подтверждалось или отвергалось.
У пострадавших с нарушением жизненно важных функций диагностика проводилась по синдромной схеме. Прежде всего устанавливались источники кровотечения, причины травматического шока, острой дыхательной недостаточности, сдавления головного мозга. Немедленно предпринимались меры коррекции жизненно опасных расстройств и устранялись их последствия. Полная и окончательная диагностика политравмы в таких случаях откладывалась до ликвидации прямой угрозы жизни больного.
По сочетаемости ЧМТ распределилась следующим образом (по окончательным диагнозам):
- Изолированная ЧМТ      – 3,3 %;
- ЧМТ + одно внечерепное повреждение    – 25,5 %;
- ЧМТ + два внечерепных повреждения    – 43,1 %;
- ЧМТ + три внечерепных повреждения    – 23,5 %;
- ЧМТ + четыре и более внечерепных повреждения  – 5,3 %.
Анализ качества диагностики СЧМТ, по нашим данным показал, что чаще всего неполно или ошибочно распознавались повреждения груди, затем - около и внутрисуставные переломы костей конечностей, недооценивалась тяжесть ЧМТ. Оставались недиагностированными внечерепные травмы множественной локализации. Диагностические ошибки имели место при тяжелой политравме в условиях острого дефицита времени, связанного с тяжестью больного и необходимостью поддержать функции жизненно важных органов.
Сложность установления диагноза была обусловлена рядом обстоятельств: 1) частым отсутствием анамнеза; 2) общим тяжелым состоянием пострадавших с нарушением витальных функций, что делает не всегда возможным применение всего нейрохирургического комплекса обследования; 3) исчезновением рефлексов в терминальном состоянии; 4) наличием сочетанной травмы, что иногда делает практически невозможным неврологический осмотр больного; 5) состоянием опьянения, которое резко отягощает как общий, так и особенно неврологический осмотр и его интерпретацию; 6) отсутствием патогномоничных симптомов для большинства заболеваний и травм головного мозга; 7) состоянием гипоксии мозга и обусловленном ею психомоторным возбуждением, препятствующим осмотру больного.
Одновременное поражение регулирующей и исполнительных систем организма, а также полифокальность повреждений и нередкие сопутствующие нарушения жизненно важных функций придают сочетанной ЧМТ черты экстремального состояния.
Частое наличие внечерепных повреждений, переломов свода и основания черепа, особая тяжесть первичного ушиба мозгового вещества, особенно при полифакторном сдавлении головного мозга обусловливают наличие травматического шока, протекающего на фоне нарушенного сознания, выраженных стволовых симптомов, перекрывающих признаки очагового поражения мозга, и сопровождается грубыми нарушениями внешнего дыхания.
При тяжелой ЧМТ у 75-95% пострадавших развивается аспирация, приводящая к гипоксии мозга, повышению внутричерепного давления, нарастанию вследствие этого отека или набухания мозга и его дислокации. Это влечет за собой нарушение кровообращения в стволе и нарастающую его дисфункцию.
Характерным признаком для ЧМТ является то, что нарастание одного типа нарушений дыхания (например, периферического) влечет за собой нарастание и другого (центрального) и наоборот.
Учитывая вышеизложенное, диагностика повреждений должна быть активной и осуществляться в темпе, опережающем наступление или углубление грубой клинической декомпенсации.
В распознавании множественных факторов компрессии головного мозга, особенно с двухсторонней их локализацией, значительную роль оказывает применение компьютерной томографии, что дает возможность провести высококвалифицированную топическую и нозологическую диагностику и избежать расхождения диагнозов по основному заболеванию, значительно снижает удельный вес инструментальных обследований (вентрикулографии, пневмо-энцефалографии, миелографии и др.), сопряженных порой со значительным риском, расширяет возможности оперативных вмешательств.
В условиях отделения политравмы применение диагностических возможностей ЯМР-томографа ограничено, что связано либо с критическим состоянием больного на момент поступления, либо с наличием скелетного вытяжения или металлоконструкций после стабилизации переломов. Это в значительной степени усложняет нозологическую диагностику и объясняет возможный процент расхождения диагнозов.
Учитывая данные обстоятельства и отсутствие ургентной работы ЯМР-томографа, не потерял своего значения метод наложения поисковых фрезевых отверстий, особенно при полифакторном сдавлении мозга или локализации внутричерепных гематом и очагов размозжения в полюсах лобных долей, в ЗЧЯ, в сагиттально-парасагиттальной области, когда может отсутствовать смещение М-Эхо, а КАГ нередко неприменима из-за тяжести состояния больного.
Значение люмбальной пункции в диагностике ЧМТ общеизвестно. Мы считаем ее абсолютно противопоказанной больным в состоянии шока с неостановленным кровотечением любой локализации, всем нуждающимся в срочных реанимационных мероприятиях, а также при подозрении на внутричерепную гематому, симптоматика которой на фоне травматического шока стерта. Нами диагностическая люмбальная пункция применялась после выведения пострадавших из критического состояния.
При выборе оперативного доступа основными критериями являются тяжесть состояния больного и неврологическая симптоматика, дополненная данными вспомогательных методов исследования.
Удельный вес нейрохирургических операций в отделении политравмы составляет 13%.
При этом абсолютное количество операций со 148 в 1993 г. возросло до 246 в 1997 г. Наиболее часто выполняются операции при травматических объемных внутричерепных образованиях – 51% среди всех операций, из них по поводу внутричерепных гематом - 21 %, по поводу очагов контузии-размозжения головного мозга – 53 %, ПХО ран головы – 34,8 %.
Непременными условиями успешного выполнения операций у больных с СЧМТ на всех этапах лечения были: адекватная анестезия, искусственная вентиляция легких, тщательное восполнение кровопотери, максимально быстрое оперативное вмешательство, полноценное медикаментозное и реанимационное пособие в ближайшем послеоперационном периоде.