Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Хирургия - брак терапии.

Сочетанные переломы срединной зоны лица и смежных областей
Написав C. А. Шевченко, В.В. Лысенко, В.Н. Губин, М.И. Бондаренко; г. Харьков   

Травмы срединной зоны лица занимают значительное место при различных повреждениях организма. Переломы срединной зоны лица в сочетании с повреждениями смежных областей по данным различных авторов

колеблются от 6 до 16,4%. Находясь на стыке двух разделов медицины-стоматологии и оториноларингологии – эта проблема по-прежнему остается актуальной. Удельный вес больных с этой патологией в стоматологическом стационаре составляет 21-39%. В литературе нет четких данных о роли травм смежных областей при различных по локализации переломах костей лицевого скелета.
Для решения этой задачи с помощью клинических, рентгенологических, специальных стоматологических и оториноларингологических исследований в отделении хирургической стоматологии больницы СМП г. Харькова обследовано 138 больных с переломами срединной зоны лица в возрасте 18-62 лет (женщин – 21, мужчин – 117).
Причинами травм были дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, удары по лицу различными предметами. 78% больных обратились за специализированной помощью в течение первых 5 часов, 17% – в течение 10-18 часов, 5% – спустя сутки и более после получения травмы. Больные были обследованы невропатологом, офтальмологом, нейрохирургом, оториноларингологом. Кроме обычного рентгенологического обследования, при необходимости производилась компьютерная томография, а в ряде случаев (при обширной травме в сочетании с переломами костей смежных областей) – трехмерная компьютерная томография. Последняя позволяет получить объемные изображения обследуемых участков. Наиболее четкая информация трехмерных изображений получена в режиме «костной ткани».
В результате тщательного комплексного обследования при переломах срединной зоны лица поражение смежных областей выявлено у 42,5% больных. Это выражалось в виде открытых и закрытых переломах костей носа с различной степенью нарушения дыхательной функции, посттравматическом искривлении носовой перегородки, переломах стенок верхнечелюстной пазухи, нижней стенки орбиты и ее края, решетчатого лабиринта и ситовидной пластинки лицевой и церебральной стенок лобной пазухи. Наблюдались переломы основной пазухи, основания черепа в области передней черепной ямки с наличием патологического сообщения между интракраниальными пространствами и околоносовыми пазухами. У абсолютного большинства больных при сочетанной патологии отмечались травмы и раны мягких тканей лица, эмфиземы, гематомы различной степени, носовые кровотечения.
Носовые кровотечения нередко вследствие массивной кровопотери могут быть угрожающими для жизни больного и требуют компетенции оториноларинголога и реаниматолога. Следует отметить, что в ряде случаев при значительной кровопотере на первый план выступали симптомы, связанные с быстро наступившей анемией. Только своевременное определение объема циркулирующей крови и ее компонентов (ОЦП, ОЦЭ, ОЦНв) позволяет проводить наряду с местными мероприятиями по остановке носового кровотечения адекватную общую терапию в достаточном объеме. При переломах верхней челюсти Ле Фор-ІІ и Ле Фор-ІІІ в 64,3% диагносцирован гемосинус, нередко сочетавшийся с гнойным синуситом. Чаще (43,7%) поражалась верхнечелюстная пазуха, реже клетки решетчатого лабиринта, лобная и основная пазухи, что требует применения несколько отличных от обычных методов лечения (С. А. Шевченко, Г. Л. Гольдфарб, В.В. Лысенко, А.М, Шевченко, В.Н. Губин, 2002 г.). Проведенный анализ наблюдений сочетанных переломов срединной зоны лица и смежных областей позволил выработать рабочую классификацию (В. Н. Губин, 1996 г), которая с успехом применяется в практической деятельности челюстно-лицевых хирургов и оториноларингологов (схема 1).

Схема 1

 Рис.1

Основной задачей специализированной помощи больным с сочетанными переломами срединной зоны лица и смежных областей является восстановление утраченной формы и функции. Основными этапами лечения является сопоставление смещенных фрагментов и их закрепление в правильном положении при переломах Ле Фор-ІІ и -ІІІ, стимулирование процессов регенерации, предупреждение возможности возникновения разных осложнений в отдаленном периоде.
Коррекцию деформаций носа (вправлять костные отломки, устранять деформацию, восстанавливать носовое дыхание) следует как можно раньше, до появления реактивного отёка мягких тканей или после его исчезновения в течение 5-7 дней после травмы, когда ещё не наступает прочная консолидация отломков носовых костей. Срок сращения костей зависит от возраста больного, характера перелома. У людей пожилых и ослабленных сращение происходит медленнее. Удлиняются сроки консолидации отломков. В этих случаях вправление переломов костей носа можно производить на 3-4-й неделе после получения травмы. Противопоказанием для раннего вправления отломков может служить тяжёлое общее состояние больного – при сочетанных травмах с повреждением головного мозга, сердечно-сосудистой недостаточности. Репозиция костей носа может быть произведена как перед первой хирургической обработкой открытых повреждений, так и после неё. Удалять следует только явно нежизнеспособные участки кожи и совершенно свободные костные отломки. Оторванные или отрезанные и пришитые части мягких тканей наружного носа могут прижиться вследствие хорошего кровоснабжения этой области. Такая пластика возможна, если после травмы прошло не более 24 часов. Следует подчеркнуть, что лечение больных с сочетанными переломами средней зоны лица и смежных областей должно осуществляться совместно – челюстно-лицевыми хирургами, отоларингологами, нейрохирургами и офтальмологами в зависимости от характера и объема травмы. В таких случаях лечебные мероприятия в первую очередь направляются на нормализацию дыхания, сердечной деятельности, выведение больного из шока, остановку кровотечения, нозальной ликвореи, борьбу с инфекцией. Последующие хирургические вмешательства имеют цель восстановление формы и функции носа и смежных областей и выполняются по следующим основным принципам:
- первичная хирургическая обработка повреждений,
- ревизия и санация околоносовых пазух с созданием соустья с полостью носа,
- репозиция и фиксация отломков,
- декомпрессия нижнеглазничного нерва,
- устранение ранений твёрдой мозговой оболочки и ликвореи.
 Осложнения при сочетанных переломах срединной зоны лица и смежных областей представлены на схеме 2. Они могут возникнуть в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Схема 2

 Рис.2

После выздоровления больных неизгладимые повреждения имели место в 8,6% случаев и требовали оперативных вмешательств для исправления косметических дефектов лица.
Таким образом, сочетанные переломы срединной зоны лица и смежных областей являются чрезвычайно серьезной патологией, требующей ургентной, безотлагательной помощи, требуют компетенции челюстно-лицевых хирургов совместно с отоларингологами, нейрохирургами, офтальмологами не только в момент оперативного вмешательства, но и в отдаленном периоде с целью предупреждения грозных осложнений в послеоперационном периоде.