Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Хризантемы в полях
Уже говорят: забудьте
Жаркие дни гвоздик!

Особенности лечения сочетанной черепно-лицевой травмы
Написав А.А. Хижняк, В.А. Шевчук, В.М. Хименко, И.А. Григорова, В.В. Лысенко, М.И. Бондаренко; г. Харьков   

Проблема лечения больных с сочетанной черепно-лицевой травмой остается актуальной, что связано с ростом числа пострадавших с данной патологией, высоким процентом осложнений и неблагоприятных исходов, несмотря на достигнутые успехи в области нейрофизиологии и морфологии, диагностики и лечения данного вида повреждений.

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности различных способов хирургически-ортопедического лечения больных с сочетанной черепно-лицевой травмой. Предметом исследования послужили 49 пострадавших с сочетанными повреждениями средней и нижней зоны лица, головного мозга вследствие дорожно-транспортных происшествий, бытовой травмы. Все поступившие в специализированное лечебное учреждение были обследованы клинически, лабораторно, рентгенологически по общепринятым методикам. Проведен следующий комплекс дополнительных исследований: неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое, психиатрическое; магнитно-резонансная компьютерная томография; специальные биохимические и биофизические методы исследования (определение уровня активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ); креатинфосфокиназы (КФК), уровня содержания продуктов перекисного окисления липидов, электроотрицательной способности ядер клеток буккального эпителия (ЭОЯ)).
В 76% наблюдений диагностированы переломы верхней челюсти по типу Ле-Фор – I, II, III, сопровождавшиеся закрытой черепно-лицевой травмой легкой и тяжелой степени (сотрясение, ушиб головного мозга). У 24% пострадавших лицевая травма сочеталась с открытой черепно-мозговой травмой вследствие переломов костей основания и свода черепа. У 63% больных костные повреждения средней зоны лица и черепа сопровождались нарушением целостности окружающих мягких тканей, у 26% -- переломами нижней челюсти, преимущественно двойными и множественными с локализацией в области угла, тела, мыщелковых отростков. У 7% обследованных кранио-фациальная травма сочеталась с повреждениями органов рото-гортано-глотки, шеи.
Учитывая особенности черепно-лицевой травмы, обусловленные наличием выраженной общемозговой симптоматики, а также анатомическими нарушениями костной и мягкотканной структуры органов полости рта и носоглотки, в действиях врачей-специалистов соблюдалась определенная последовательность и преемственность. Параллельно с анестезиологическим пособием осуществлялся гемостаз путем передней и передне-задней тампонады, лигирования кровоточащих сосудов в ране, обеспечивались адекватные условия для интубационного наркоза. В течение первых суток госпитализации специализированная челюстно-лицевая помощь, включающая экстренное восстановление топической анатомии поврежденных костных и мягкотканных структур, была оказана 65% пострадавших. При переломах верхней челюсти по типам Ле-Фор – I, Ле-Фор – II, Герен, мы отдавали предпочтение внеочаговому чрезкожному остеосинтезу по методу Макиенко, при выраженных окклюзионных нарушениях дополняя его двухчелюстным шинированием с межчелюстной тягой на короткий срок. Из ортопедических способов применяли двухчелюстное шинирование с фиксацией костных отломков к головной опорной повязке с помощью индивидуальной шины-пращи или верхней назубной шины с внеротовыми стержнями. У пациентов с черепно-лицевым разъединением (переломы верхней челюсти по типу Ле-Фор-III) выполняли оперативное прикрепление отломков средней зоны лица к неповрежденным костям черепа с помощью титановых минипластинок, устройств из металла с памятью формы, танталовой лигатурой по методу Адамса. Лечение переломов нижней челюсти осуществлялось методом выбора, использовались традиционные и оригинальные хирургически-ортопедические способы – двухчелюстное шинирование, металлоостеосинтез по Донскому, титановыми минипластинами, устройствами из металла с памятью формы. При проникающих ранениях придаточных пазух носа со значительным разрушением стенок верхнечелюстных синусов и орбиты проводили ревизию поврежденных синусов с наложением риностомы. Фиксацию отломков осуществляли с помощью титановых минипластинок, костного шва танталовой проволокой, с помощью йодоформенной турунды, туго уложенной в синусе.
У 42% пострадавших челюстно-лицевые операции выполнялись параллельно с костно-пластическими трепанациями. У 19% больных челюстно-лицевые вмешательства являлись приоритетными, а операции по удалению внутричерепных гематом и контузионных очагов головного мозга были выполнены отсроченно, в связи с нарастанием мозговой симптоматики. У 39% специализированное хирургическое лечение челюстно-лицевой травмы было отложено на 3-9 сутки до стабилизации показателей жизненнообеспечивающих систем в связи с тяжелой черепно-мозговой травмой и выраженной стволовой и корковой симптоматикой.
Учитывая данные ряда авторов и собственные исследования патогенеза сочетанной черепно-мозговой и черепно-лицевой травмы в комплекс традиционного медикаментозного лечения данным больным были включены антирадикальные и мембраностабилизирующие препараты (унитиол, альфа-токоферол, аэвит, стресс-мастер, нуклеус) с одновременным введением фраксипарина, свежезамороженной плазмы, высоких доз ноотропов с учетом поддержаний адекватного объема циркулирующей крови и обеспечения достатчного суточного калоража.
В результате проведенного комплексного лечения стабилизация общего состояния больных отмечена на 7-25 сутки, в зависимости от соматического статуса и регресса очаговой неврологической симптоматики. При этом, у больных с преимущественно оперативными способами фиксации средней и нижней зоны лица отмечено стойкое, раннее (1-2 сутки) устранение первичных кровотечений и прекращение ликвореи вследствие адекватного восстановления топической анатомии поврежденных костных структур лица и черепа с закрытием кранио-раневого сообщения. Так же в более короткие сроки, чем у пролеченных ортопедическими методами с равнозначной по тяжести черепно-мозговой травмой, происходило восстановление функции внешнего дыхания и нормализация перорального питания.
Скорость организации и рассасывания полостных и раневых гематом была выше у пролеченных оперативными способами. Кроме того, у данных больных отмечен более быстрый регресс периферической неврологической и нейроофтальмологической симптоматики.
У больных с консервативно-ортопедическими методами лечения челюстно-лицевой травмы были обнаружены более стойкие и длительные нарушения метаболизма, проявляющиеся в увеличении уровня ЛДГ, КФК, снижении концентрации SH-групп, витамина С, глутатиона, каталазы, пероксидазы крови, накоплении продуктов окисления липидов. У 20% больных, пролеченных ортопедическими способами, на 4–7 сутки возобновлялись носовые кровотечения, требовавшие повторной передне-задней тампонады, что связано с недостаточной стабилизацией костных отломков.
Местных гнойно-воспалительных осложнений у всех наблюдавшихся с черепно-лицевыми повреждениями не выявлено.
Имевшие место летальные исходы были напрямую связаны с тяжелой черепно-мозговой травмой, не совместимой с жизнью.
Таким образом, полученные результаты позволяют рекомендовать ранние оперативные способы закрепления отломков средней и нижней зоны лица как метод преимущественного выбора при сочетанной черепно-лицевой травме.