Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Над просторами полей -
Ничем к земле не привязан -
Жаворонок звенит.

Клинические наблюдения вторичных ишемических нарушений головного мозга при тяжелой ЧМТ
Написав А.П. Богоявленский, А.А. Каднов, Р.Н. Боднарук, А.А. Богоявленская, М.М. Козарь; г. Харьков   

В настоящее время Харьковской нейрохирургической школой на основе многолетней научно-практической деятельности в значительной степени точно определена тактика диагностических мероприятий при тяжелых формах черепно-мозговой травмы (ЧМТ), отработаны оптимальные объемы необходимых нейрохирургических вмешательств. Однако, при всей обширности опыта мы на современном уровне не обладаем такой же точностью в определении прогноза

послеоперационного периода в каждом отдельном случае. Это отсутствие прогностической точности, по нашему мнению, объясняется, прежде всего, значительной вариабельностью морфологических форм тяжелой ЧМТ, различным характером течения послеоперационного периода у пациентов разных возрастных групп, частым наличием у пострадавших сопутствующей соматической и др. патологии, возникновением локальных постоперационных осложнений, вмешательством в лечебный процесс социально-экономических факторов.
Целью данной работы было выделение из совокупности всех факторов, влияющих на результативность оперативных вмешательств, вторичных сосудистых нарушений ишемического характера после операций по поводу контузионных повреждений головного мозга, определение частоты их возникновения и прогностической значимости.
Ушибы мозга тяжелой степени, которые, безусловно, требуют оперативного вмешательства с целью удаления мозгового детрита и очагов кровоизлияний, имеют чаще всего противоударный характер и локализуются в основном на выступающих поверхностях мозга, вплотную прилегающих к внутренней поверхности костей черепа. Преимущественно это - полюса и базальные поверхности лобных долей, латеральная, полюсная и базальная поверхности височных долей, кора мозга над и под сильвиевой щелью. Морфологически такие ушибы мозга являются очагами первичного повреждения (некроза) в сочетании с кровоизлияниями в эту зону. Вторичные некрозы развиваются спустя некоторое время после травмы. Основной причиной возникновения вторичных периконтузионных некрозов является нарушение мозгового кровотока в этой зоне от временного усиления (0,5 - 1 час после травмы) к уменьшению до уровня ишемии в течение 3 часов после травмы.
Ишемические повреждения мозга идентифицируются гистологически более чем у 90% пациентов, умерших в результате тяжелой ЧМТ (Коновалов А.Н.,1998 г.). Ведущее значение в патофизиологическом механизме развития вторичных посттравматических ишемических нарушений имеет вазоспазм, вызываемый продуктами гемолиза эритроцитов и распада гемоглобина, последующего усиления гипоксии и отека мозговой ткани с быстрым возникновением обширной зоны некроза (Потапов 0.0., 2000 г.).
Нейрохирургическое значение этих явлений заключается, прежде всего, в том, что ургентное оперативное вмешательство с целью удаления контузионного очага, оправданное нарастанием общемозговой, очаговой и дислокационной симптоматики при наличии точной томографической диагностики, часто проводится именно в этот промежуток времени – 2-4 часа после травмы. Действия нейрохирурга связаны не только с удалением мозгового детрита и интрацеребральных кровоизлияний, но и с необходимостью осуществления надежного гемостаза, что достигается коагуляцией и клипированием кровоточащих сосудов. Осуществление гемостаза в остром посттравматическом периоде на «свежем» контузионном очаге сопряжено со значительными и длительными усилиями оператора на фоне незавершенных процессов тромбооразования в пораженных сосудах. Вынужденные действия нейрохирурга усугубляют патоморфологические явления вокруг очага ушиба, что выражается в виде процесса вторичного «доплавления» контузионного очага.
Клинически после кратковременного периода улучшения в течение 3-5 суток после операции возникает ухудшение состояния больного (нарастание общемозговой и очаговой симптоматики, нарушение сознания вплоть до комы и т.д.). Объективное подтверждение клинического ухудшения выявляется на контрольных ЯМР-томографических исследованиях в виде увеличения зоны геморрагического пропитывания вокруг постконтузионной полости, расширением зоны перифокального отека с вовлечением в нее глубинных отделов мозга (перивентрикулярные области, подкорковые ядра, внутренняя капсула), усилением масс-эффекта и смещением срединных структур мозга.
Прогностическое значение этих явлений крайне неблагоприятно – летальный исход у каждого третьего больного с тяжелой ЧМТ нельзя объяснить лишь повреждением мозга в результате травмы (Болюх А.С., 2000г.).
В таких случаях при отсутствии нарушений витальных функций у больного и стабильности его гемодинамических показателей возможно проведение повторной операции с целью удаления очага вторичного некроза и декомпрессии мозга. Положительная результативность таких вмешательств не превышает 35-45%. Продолжение противоотечной, сосудистой и противовоспалительной интенсивной терапии без операции чаще всего оказывается безуспешным.
Если же нейрохирургическая операция по поводу удаления противоударного контузионного очага в силу тех или иных причин (поздняя доставка больного в стационар, отсутствие своевременной диагностики, выжидательная тактика нейрохирурга) производится на фоне стабильного состояния больного без дислокационных явлений в сроки от 3 до 5-7 дней после травмы, результативность таких вмешательств значительно выше – 85-95%. Объясняется это тем, что удаление мозгового детрита и очагов кровоизлияний осуществляется в границах уже сформированной демаркационной периконтузионной зоны и не сопровождается обильным кровотечением. Клиническое течение послеоперационного периода у таких пациентов отличается быстрым регрессом общемозговой и очаговой симптоматики. ЯМР-томографический контроль подтверждает отсутствие грубо выраженного перифокального отека и обширных зон ишемии в белом веществе мозга.
Опыт оказания специализированной помощи больным с черепно-мозговой травмой во 2-ом нейрохирургическом отделении больницы скорой помощи за последние годы характеризуется динамикой увеличения числа тяжелых случаев ЧМТ, требующих неотложного нейрохирургического вмешательства. Так в 2000г. стационарное лечение получили 242 больных с тяжелыми формами ЧМТ, в 2001 г. - 256, в 2002 г. - 275 больных.
Из них оперированы в ургентном порядке по неотложным показаниям (в течение 3-9 часов после поступления в стационар) по поводу противоударных контузий и интрацеребральных гематом 49 больных в 2000 году, 55 – в 2001г., 62 – в 2002 г.

Рис.1

Анализ хирургической деятельности в указанный период выявил увеличение числа вторичных сосудистых нарушений у оперированных больных этой группы с образованием распространенных очагов ишемического поражения на 3-5 сутки после операции, что соответственно повлекло увеличение числа летальных исходов: 19 - в 2000 г., 23 - в 2001г., 25 - в 2002 году. У этих больных были обнаружены и прослежены в динамике ЯМР-торографически обширные гемисферальные ишемические очаги, ишемические очаги поражения стволово-базальных отделов мозга, внутренней капсулы, перивентрикулярных областей, а также образований задней черепной ямки (гемисферы мозжечка, ствол мозга, зона IV желудочка). Прогноз постоперационного периода у этих больных при лечении их в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии определялся как заведомо неблагоприятный.
В то же время в группе больных, оперированных в более отдаленные сроки после травмы (3-7 суток) (9 – в 2000 г., 14 – в 2001г., 17 – в 2002 году) не отмечено ни одного отрицательного результата. Стоит заметить, что сроки оперативных вмешательств в этих случаях определялись ситуационно и клинически взвешенно с минимальным риском для жизни больного.
Таким образом, рассмотрение одного только аспекта данной актуальной проблемы нейротравматологии позволяет сделать следующий вывод – стабильное состояние бального, отсутствие в клинической картине нарушений витальных функций и дислокационной симптоматики допускает выжидательную тактику ведения больного. Целью данной тактики является сокращение числа вторичных ишемических поражений головного мозга. Показания к оперативному вмешательству при постоянном динамическом наблюдении за состоянием пациента и томографическом контроле могут быть по необходимости определены после проведения в течение 3-5 суток интенсивной противоотечной, сосудистой и противовоспалительной терапии. Соблюдение вышеперечисленных условий позволяет с прогностической точностью достигать положительных результатов оперативного лечения.