Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

- Ты представляешь, мне в последнее время совсем спать не дают: по ночам  такой шум стоит, что просто ужас - моему соседу, видите ли,  практиковаться надо!
- Он что, музыкант?
- Нет, хирург.

Отдельные вопросы организации, диагностики и лечения больных с неотложной нейрохирургической патологией
Написав В.Г. Черненков, Р.Н. Боднарук, А.И. Ромас, А.А. Каднов, А.П. Богоявленский, А.Э. Духовской; г. Харьков   

Многолетний опыт работы в больнице скорой и неотложной помощи позволяет высказать некоторые концептуальные взгляды на организацию, диагностику и лечение основных заболеваний, входящих в неотложную нейрохирургию.
Качество оказания неотложной помощи больным с экстренной нейрохирургической патологией зависит от связи всех этапов оказания помощи и преемственности в тактике лечения. Опыт работы показал, что

конечный результат лечения больных с неотложными нейрохирургическими состояниями в большой мере зависит от своевременней и качественной помощи на догоспитальном этапе. В то же время диагностический период на І и ІІ госпитальном этапе должен быть минимальным по времени и проводиться одновременно с реанимацией и интенсивной терапией (А.Е. Зайцев, В.Г. Черненков, Р.Н. Бондарук, А.И. Ромас, А.А. Каднов 2002 г.), при этом производить наиболее информативные и наименее опасные для больного инструментальные методы обследования совместно с анестезиологом. Особенно это необходимо учитывать при оказании медицинской помощи детям. Считаем целесообразным остановиться на ряде тактических вопросов, которые должен четко знать нейрохирург.
1. После установления диагноза оперативное вмешательство производится незамедлительно, так как у большинства больных с неотложными нейрохирургическими состояниями происходит нарастание внутричерепного давления приводящее к дислокации мозга и необратимым явлениям в стволе мозга. Оперативное вмешательство направлено на удаление внутричерепных гематом, контузионных очагов полюсно-медиобазальных отделов лобных и височных долей головного мозга, вдавленных отломков черепа. Иногда при противоударных контузионных очагах оперативные вмешательства проводятся на 2-4 сутки от получения травмы. Это связано с «ростом» контузионных очагов, нарастанием компрессии мозга, ухудшением состояния больного.
Оперативное вмешательство должно быть радикальным, с полным удалением травматических объемных образований. При отеке мозга костный лоскут необходимо удалять и сохранить в растворе формалина, для использовании его при последующем закрытии костного дефекта. Твердая мозговая оболочка должна быть ушита или произведена пластика дефекта консервированной оболочкой. В послеоперационном периоде больной наблюдается нейрохирургом и реаниматологом. При необходимости результаты лечения контролируются повторными ЯМР исследованиями.
2. Пострадавшим с черепно-мозговой травмой необходимо полное и быстрое обследование уже на I госпитальном этапе, включая при возможности ЯМР-томографию головного мозга.
3. Пострадавшие с осложненной травмой позвоночника обследуются на І госпитальном этапе с проведением ЯМР-томографии спинного мозга. При обнаружении сдавления спинного мозга оперативное вмешательство необходимо производить не позднее 3 часов от получения травмы. Операция направлена на декомпрессию спинного мозга и обязательно должна заканчиваться спондилодезом. При повреждении шейного отдела позвоночника и спинного мозга предпочтительными являются передние подходы к спинному мозгу, завершающиеся передними корпородезами.
4. Все больные со спонтанными внутричерепными кровоизлияниями, поступающие в неврологические и нейрохирургические отделения больницы в обязательном порядке должны обследоваться на ЯМР-томографе для уточнения характера кровоизлияния. При наличии внутримозговых или подоболочных гематом, вызывающих сдавление мозга, и нарастающей тяжести больного, показана срочная операция для удаления гематомы или уменьшения ее объема, независимо от источника и причины кровоизлияния.
Для установления источника кровотечения у больных с разрывом артериальных или артериовенозных аневризм необходимо проведение серийной ангиографии.
До сих пор ведется дискуссия о сроках проведения ангиографии и операции, направленной на выключение аневризмы. У авторов, работающих в отделениях неотложной нейрохирургии (В.В. Лебедев и соавторы) имеются данные, что ранние операции (до возникновения сосудистого спазма) дают лучшие результаты, чем поздние оперативные вмешательства.
5. Больные с гидроцефалией нуждаются в ЯМР-томографическом обследовании для решения вопроса о форме гидроцефалии (открытая, окклюзионная). Последняя требует срочной операции, направленной на восстановление ликворооттока. Метод хирургического лечения выбирается в зависимости от уровня окклюзии ликворных путей, степени компенсации заболевания, возраста больного и т.д. Из шунтирующих операций мы предпочитаем вентрикулоперитонеальное шунтирование, вентрикулицистерностомию. Открытые формы гидроцефалии нуждаются в оперативном лечении после безуспешной консервативной терапии. Люмбоперитонеальное шунтирование считаем малоэффективным и практически его не применяем. Все больные, прооперированные по поводу гидроцефалии, нуждаются периодически в ЯМР-томографическом обследовании для контроля эффективности ликворооттока.
Главной проблемой в детском возрасте является раннее выявление гидроцефалии. Поэтому при малейших подозрениях на гидроцефалию необходимо срочно направить ребенка на консультацию к нейрохирургу.
Длительное консервативное лечение гидроцефалии у детей невропатологами особенно без ЯМР-томографического обследования, недопустимо. Запущенные, декомпенсированные формы гидроцефалии у детей наблюдаются в детском нейрохирургическом отделении нередко.
6. Больные с гнойными поражениями головного и спинного мозга обследуются на І госпитальном этапе. Главным методом обследования является ЯМР-томография, которая позволяет визуализировать очаги скопления гноя. При этом больные в экстренном порядке переводятся в операционную, где проводится вскрытие гнойных очагов, удаление абсцессов и дренирование гнойных полостей приточно-отточными системами. Тяжелое состояние больного с витальными нарушениями позволяет провести только вскрытие абсцесса мозга и его дренирование с помощью приточно-отточной системы. Удаление капсулы абсцесса головного мозга производится при компенсированном состоянии больного. В послеоперационном периоде эти больные нуждаются в периодическом (через 2-3 дня) ЯМР-контроле, так как нередко обнаруживаются вторичные очаги гнойного поражения мозга.
Гнойные полости должны постоянно промывали антисептиками, антибиотиками в течение 6-7 дней. Данным больным необходимо ежедневно вводить антибиотики и интралюмбально, несмотря на проводимую парентеральную терапию.
7. Новорожденные дети, перенесшие родовую черепно-мозговую травму, асфиксию в родах, нуждаются в консультации нейрохирурга и тщательном обследовании, прежде  всего ЯМР-томографическом, так же нередко обнаруживаются внутримозговые, подоболочечные (как правило, субдуральные) кровоизлияния, требующие оперативного удаления.
Длительное консервативное лечение и позднее обращение к нейрохирургу приведет к грубым неврологическим дефектам или отставанию психического развития ребенка. Чем раньше проведано оперативное лечение новорожденного, тем больше шансов на восстановление функции мозга в процессе развития ребенка,
8. Больные с опухолями головного и спинного мозга, часто поступающие в отделения неотложной нейрохирургии с острыми нарушениями функции нервной системы и витальными нарушениями, требуют быстрого обследования уже в приемном отделении. ЯМР-томография указывает на характер и локализацию опухолевого процесса, степень дислокации мозга, состояние стволовых структур, желудочковой системы мозга. При обнаружении окклюзионной гидроцефалии (опухоли задней черепно-мозговой ямки, ствола, парастволовые опухоли) немедленно осуществляется операция вентрикулоперитоностомии или наружное дренирование желудочков. При улучшении состояния больного и операбельности опухоли осуществляется второй этап – удаление последней.
Состояние дислокации, по нашему мнению, не может быть противопоказанием к операции удаления опухоли. Реанимационные мероприятия должны проводиться одновременно с оперативным вмешательством, направленным на удаление опухолевого объемного образования, и осуществлением внутренней декомпрессии мозга.
Самостоятельные реанимационные мероприятия и интенсивная терапия без одновременного удаления опухоли, как правило, безуспешны.
9. Больные с повреждениями периферических нервов поступают, как правило, к травматологу с ранами на верхних и нижних конечностях. К нейрохирургу эти больные обращаются через несколько недель или месяцев. Результаты нейрографии зависят от качества шва нерва и сроков проведения операции. Считаем, что наилучшие результаты бывают при ранней нейрографии (лучше в момент обработки раны), если нет противопоказаний, прежде всего гнойных осложнений.
Больные с острыми болевыми синдромами требуют немедленной помощи.
При невралгиях (чаще тройничного нерва) показаны блокады. При грыжах межпозвонковых дисков с острым болевым синдромом необходимо производство ЯМР-томографии с последующими блокадами. Нередко производятся срочные операции, направленные на удаление выпавших фрагментов диска и декомпрессию корешка.
Таким образом, придерживаясь высказанных концептуальных взглядов, в отделениях неотложной нейрохирургии удалось значительно ускорить уточненную диагностику, улучшить качество и полноту хирургических вмешательств у больных с неотложной нейрохирургической патологией, сократить дооперационный койко-день. Все это способствует более быстрому выздоровлению больных.