Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Хирургия - брак терапии.

Анализ ошибок клинической диагностики травм
Написав Ю.А. Дмитренко; г. Харьков   

Изучено 87 случаев смерти в стационаре ХГКБСМП, где имела место та или иная степень расхождения прижизненного и посмертного диагнозов, что составило 17,4% от общего количества исследуемого материала (507). В подавляющем большинстве это

различные виды травм, как изолированные, так и сочетанные.
При изучении материала нами учитывались следующие, наиболее важные, с нашей точки зрения, показатели: длительность пребывания пострадавшего в стационаре, полнота его клинического обследования, включая дополнительные и инструментальные методы (рентгенография, компьютерная томография мозга, фиброгастроскопия и др.), а так же диагностические оперативные вмешательства (лапароцентез, лапаротомия, краниотомия, торакоцентез и т.д.), консультации узких специалистов.
Среди 87 случаев в 12 отмечено полное расхождение основных диагнозов, что составило 13,8% от всех несовпадений. В этой группе время пребывания пострадавших в стационаре не превышало суток, и дефекты диагностики были связаны с отсутствием или недостаточным объемом клинического обследования. Так, например, у больного А. (Акт №171 «а»), скончавшегося в ХГКБСМП через 10 часов от момента госпитализации, при клиническом диагнозе «острое отравление неизвестным ядом» исследование трупа показало наличие закрытой травмы живота с разрывом подвздошной кишки и явлениями перитонита. В этом случае своевременное проведение диагностического лапароцентеза предотвратило бы ошибку, приведшую к летальному исходу. Другой пример: у женщины (Акт №70 «а»), находившейся в стационаре 4 часа, клинически диагностирована закрытая черепно-мозговая травма. Исследование трупа выявило картину отсроченной механической асфиксии с переломами хрящей гортани и подъязычной кости при отсутствии морфологических признаков черепно-мозговой травмы. В этом случае, вероятно, недостаточно полно был собран анамнез.
В следующей группе (34 наблюдения или 39% от общего числа) мы выделили случаи неполной клинической диагностики по основному диагнозу. Срок пребывания пострадавших в стационаре в этой группе находился в пределах от 3 часов до 10 суток. В данной группе при правильном в целом установлении характера травмы был недооценен ее объем, как, например, в случае с больным Т. (Акт №443 «а»), находившимся под наблюдением врачей 2 суток с клиническим диагнозом «сотрясение головного мозга, ушибленная рана головы». Вскрытие трупа выявило линейный перелом основания черепа, контузионные очаги в веществе головного мозга и осложнение травмы – гнойный менингит, послуживший причиной смерти. Очевидно, что лечащим врачом не была должным образом оценена тяжесть состояния больного и не проведены необходимые в данном случае рентген-исследования черепа и компьютерная томография мозга. Другой пример: больному И. (Акт №380 «а»), с торакоабдоминальнои травмой произведена лапаротомия, в ходе которой были выявлены разрывы селезенки и почек. При исследовании трупа обнаружены разрывы печени, послужившие причиной массивного внутрибрюшного кровотечения и развития геморрагического шока.
В отдельных случаях клиницистами не учитывался сочетанный характер травмы, как в примере с больным Н. (Акт №413 «а»), когда внимание врачей было сфокусировано на тяжелой черепно-мозговой травме, наряду с которой при исследовании трупа была выявлена, не диагностированная при жизни, торакальная травма с множественными переломами ребер и ушибом легких.
В третью большую группу мы выделили 11 случаев (12,7% от общего числа), когда нераспознанными оставались приведшие к смерти осложнения основной патологии. Это, в основном, гнойные менингиты, плевриты, пневмонии, желудочно-кишечные кровотечения из острых стрессовых язв. В этой части наблюдений срок стационарного лечения превышал сутки, и ошибки диагностики, по-видимому, были связаны с неправильной клинической оценкой объективных исследований и, вероятнее всего, с дефектами клинического наблюдения.
В оставшейся части исследованных нами случаев, которые не были выделены в особые группы, ввиду их относительной малочисленности, следует отметить такую ошибку, как неправильное распределение диагноза по рубрикам. Например, больной К. (Акт №118 «а»), находясь на лечении по поводу скелетной травмы, перенес острый инфаркт миокарда, который и послужил причиной смерти. В этом случае диагноз инфаркта был установлен клинически, однако в посмертном эпикризе представлен, как сопутствующий, тогда как следовало основным диагнозом указать острый инфаркт миокарда, а сопутствующим – переломы костей нижних конечностей. Или же: больная с опухолью головного мозга (Акт № 381 «а») лечилась стационарно по поводу незначительных по площади и глубине термических ожогов. Смерть наступила от отека – дислокации головного мозга вследствие сдавления его опухолью. В этом случае ожоги следовало считать сопутствующей патологией, а не основной, как это указано в клиническом диагнозе.
Довольно часто лечащие врачи не указывают в сопутствующем диагнозе такие, с их точки зрения, «мелочи», как ушибы мягких тканей, ссадины и кровоподтеки, а зачастую и не описывают их в дневниковых записях. Возможно, для них это и не очень существенно, но для работы эксперта, особенно в случаях длительного пребывания пострадавшего в стационаре, подробное описание наружных повреждений имеет важное значение, это важно и для определения механизма травмы.
Казуистическим можно рассматривать случай с больным М. (Акт № 128 «а»), находившимся в течение 8 суток на стационарном лечении с клинико-рентгенологически установленной торакальной травмой – ушибом-разрывом левого легкого и малым гемопневмотораксом слева. Дренирована была, однако, правая плевральная полость, где не имелось патологии. Этот пример может свидетельствовать только о крайне небрежном ведении больного.
Подводя итоги вышеизложенного, полагаем, что причинами, влекущими ошибки при диагностике травм у больных в отделениях травматологического профиля, чаще всего являются:
- неполное обследование или отсутствие такового ввиду краткости периода наблюдения больных в стационарных условиях;
- неверная оценка результатов клинических и объективных методов исследований, либо их неполное или некачественное проведение;
небрежное отношение к ведению медицинской документации.