Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Осенняя луна
Сосну рисует тушью
На синих небесах.

Клинико-эпидемический патоморфоз политравматизма, связанного с алкогольным опьянением
Написав Т И.К. Сосин, О.С. Слабунов, Ю.Ф. Чуев А.Н. Иванилова, Н.М. Тарасова, Ю.Н. Романенко; г. Харьков   

Множественные деструктивные повреждения органов и систем вследствие травм, полученных в состоянии алкогольной интоксикации, продолжают оставаться одной из важных медико-социальных проблем. При этом, удельный вес непроизводственного травматизма имеет тенденцию к постоянному росту в сравнении с производственным и на его долю приходится около трех четвертей травм и несчастных случаев.

В структуре непроизводственного травматизма травмы, полученные в состоянии алкогольного опьянения, составляют от 50 до 75 и более процентов.
Актуальность изучения этой проблемы иллюстрируется также данными, полученными в результате многофакторного анализа работы кабинета экспертизы алкогольного и наркотического опьянения на модели большого промышленного центра за последние пять лет (1997-2001гг). Число обследованных за этот период составило 22402 человека, что само по себе свидетельствует о социальном характере этой проблемы. Все обследуемые находились в ситуации, когда алкогольное или наркотическое опьянение (факт или подозрение) создали фабулу правонарушения, задержания и доставки на наркологическую экспертизу. Установлена тенденция роста числа обследованных на экспертизе: в 2001 году в сравнении с 1997 годом – 1,3 раза или на 33,5%. Более половины подэкспертных составили водители автотранспорта (53,9%), задержанные ГАИ 44,5%, направлены в кабинет райотделами милиции и по инициативе администрации предприятий –1,4%. В ряде случаев экспертиза проводилась по собственной инициативе.
Наркотическое опьянение среди обследованного контингента зарегистрировано в среднем в 12,2%, при этом этот показатель вырос за указанный период в 2,4 раза. Все виды опьянения регистрировались в большинстве случаев у водителей личного автотранспорта, реже – у водителей служебного (усредненное соотношение 4:1). На каждые статистические 7,7 ДТП – одна случилась при участии пьяного водителя.
Многофакторный анализ включал изучение динамики количества экспертиз и установление акмеологичных закономерностей в зависимости от месяца года, числа месяца, времени суток и др. В рамках годовых интервалов пики (акме) пришлись на июль 1998, 1999, 2000 г. и на октябрь 1997 и 2001г. В отношении дат задержания – наибольшее количество доставленных на экспертизу приходилось на период с 16 по 20 число и с 30 по 2 число месячных интервалов. На протяжении тандемных суточных периодов первый пик был зарегистрирован с 15 до 16 часов и второй – с 22 до 3 часов. Зарегистрирован феномен увеличения количества женщин, управляющих автотранспортом в состоянии опьянения.
Учитывая высокую медицинскую и социальную значимость этой проблемы целью настоящей работы явилось изучение тенденции клинико-эпидемиологического патоморфоза алкогольного травматизма среди населения крупного промышленного центра. Был проведен анализ ряда клинико-статистических показателей на модели работы отделения специализированной (алкогольной) травмы Харьковской городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Сопоставлялись данные, полученные нами в периоды работы отделения, временная разница между которыми составляет около 20 лет (1981-1982 гг. и 1999-2002 гг.). Однородность обследуемого контингента обеспечивалась наличием трех факторов (алкогольное опьянение, травма двух и более локализаций, госпитализация). Факт алкогольного опьянения у всех больных подтверждался несомненной клинической картиной, а также данными лабораторных исследований о наличии алкоголя в крови.
Среднемесячное количество поступлений граждан в указанные годы составляло: 1981 год – 216, 1982 – 224, 1999 – 260, 2000 – 242, 2001 – 270, 2002 – 327. Абсолютное число поступлений свидетельствовало о росте «алкогольного травматизма», особенно в последние 3 года: 2000 год – 2913, 2001 – 3240, 2002 – 3926.
Соотношение мужчин и женщин в начале 80-х годов составляло соответственно 94,8% и 5,2% и изменилось в сторону незначительного увеличения женщин в последние годы, соответственно 92,7% и 7,3%. Работники неквалифицированных специальностей составляли доминирующее большинство (92,5% в восьмидесятые годы и 91,1% в последние годы). В восьмидесятые годы 72,9% пациентов являлись представители наиболее трудоспособного возраста от 20 до 50 лет. В настоящее время число травмированных в опьянении до 20 лет составляет не менее 35%, в том числе подростки (12-14 лет).
Также как и в восьмидесятые годы примерно у 70% пациентов обнаруживались различной степени выраженности клинические проявления хронической алкогольной интоксикации (тремор, гипергидроз, отсутствие аппетита, диссомнические расстройства, тревога, страхи, беспокойство, снижение настроения, раздражительность, эксплозивность, расстройство восприятия, колебания артериального давления, тахикардия, жажда, тошнота, компульсивное влечение к алкоголю и пр.). При этом, большая часть пострадавших ранее за наркологической помощью не обращалась, на учете не состояла и не лечилась. Среди женщин этот показатель достигал 93%.
Выявление лиц с алкогольной зависимостью базируется на установлении общепринятых диагностических критериев алкоголизма и осуществляется врачами отделения, после чего больные консультируются наркологами, которые уточняют диагноз, берут их на учет и назначают противоалкогольное лечение. Вспомогательным критерием диагностики в условиях отделения специализированной травмы, в частности у лиц, отрицающих факт злоупотребления алкоголем, может служить т.н. «новокаиновый тест». Количество новокаина, применяемого для анестезии при оперативных вмешательствах у больных с признаками хронической алкогольной интоксикации значительно превышает дозы, используемые у здоровых людей (перекрестная повышенная толерантность к алкоголю и новокаину).
Если в прошлое десятилетие сезонность поступления больных в отделение специализированной травмы заключалась в том, что число госпитализируемых возрастало в летние и осенние месяцы, то в настоящее время, по данным за последние 4 года, при общем увеличении числа госпитализируемых распределение алкогольного политравматизма по месяцам выглядит достаточно равномерно с тенденцией увеличения в зимнее время. В течение суток основное число поступлений как в прошлом десятилетии, и сейчас приходится на период с 16-00 до 24-00 – 75,1% и нередко достигает 23-27 и более больных.
Как раньше, так и сейчас число травм, полученных в состоянии алкогольного опьянения возрастало в предвыходные, выходные и праздничные дни. Вместе с тем, отмеченной в восьмидесятые годы «приуроченности» пика травматизма к дням выдачи зарплаты в настоящее время не отмечается.
Обобщение данных относительно обстоятельств получения травм в текущем десятилетии свидетельствовало о наличии «территориальной сопряженности» алкогольных повреждений. Большинство из них – 62% были получены возле кафе, баров, магазинов, пивных ларьков и точек как следствие конфликтов, драк, неупорядоченного поведения и других действий, 36, 5% - в домашних условиях и лишь 1,5% на работе. Эти данные аналогичны с показателями 80-годов, соответственно – 58%, 40,5% и 1,5%. Отличительной особенностью этого вида травматизма был также факт одновременной групповой травматизации нескольких человек, например, в драках, нападениях, дорожно-траспортных происшествиях и т.п.
Преобладающими в структуре «пьяной политравмы» были повреждения головы – 75%, на втором месте ушибы мягких тканей и ссадины – 22%, на третьем – раны и переломы других локализаций – 3%. Данные по локализации повреждений также в целом совпадают с показателями 80 годов, соответственно 74,3%, 19% и 6,6%.
По нашим наблюдениям состояние алкогольного опьянения отягощает или извращает клиническую картину травматических повреждений, особенно это относится к черепно-мозговым травмам. При наличии острой алкогольной интоксикации, например, даже небольшие субдуральные гематомы могут сопровождаться выраженным синдромом сдавления. В то же время, в ряде наблюдений при повреждениях других локализаций (переломы, проникающие ранения грудной и брюшной областей и др.) анальгезирующий эффект этанола оказывал противошоковое действие, что служило причиной поздних обращений за медицинской помощью.
Кроме того, болевой синдром острого периода травмы видоизменял клиническое течение состояния острой алкогольной интоксикации, что нередко требовало проведения дифференциальной диагностики алкогольной комы, черепно-мозговой травмы, диабетической комы, расстройств мозгового кровообращения и др.
В связи с тяжестью состояния, обусловленной травматическими повреждениями, от 8% до 11% от общего числа поступивших больных были переведены в соответствующие профильные отделения: нейрохирургическое, отделение политравмы, челюстно-лицевое, хирургическое, травматологическое, комбустиологическое и др. В процентном отношении число переводов в профильные отделения в настоящее время оставалось на одном уровне с восьмидесятыми годами. Тяжесть и количество травм часто коррелировали со степенью алкогольного опьянения. Однако лабораторные данные не всегда были показательными в этом отношении. У больных с далеко зашедшими стадиями алкогольной патологии, а также с перенесенной в прошлом черепно-мозговой травмой, сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта (гепатиты, гастриты, язвенная болезнь и др.) тяжелые травмы встречались и при наличии невысоких концентраций алкоголя в крови. Тяжелое опьянение у них наступало от употребления относительно малых доз алкоголя. К дополнительной травматизации в ряде случаев приводило психомоторное возбуждение нетрезвых пациентов.
В целом необходимо отметить, что «алкогольные травмы» следует относить к категории тяжелых повреждений, требующих интегрированной компетенции врачей скорой помощи, хирургов соответствующего профиля, анестезиологов, токсикологов и наркологов. Оказание медицинской помощи пострадавшим при этом виде травматизма имеет свои особенности и сводится к сочетанию лечебных мероприятий, определяемых характером и тяжестью травм, с манипуляциями, направленными на купирование острой алкогольной интоксикации, абстинентного синдрома, неупорядоченного поведения и др. В среднем хирургическая активность в отделении специализированной травмы в последние годы составляла от 52% до 75,5%, также как и в 80 годы. В операционной проводятся противошоковые мероприятия, первичная хирургическая обработка ран и, в случае необходимости, реанимационные мероприятия.
Купирование острой алкогольной интоксикации (вытрезвление) должно быть комплексным и определяться степенью и фазой алкогольного опьянения, а также общим состоянием пострадавших.
При незначительных клинических проявлениях алкогольного опьянения (содержание алкоголя в крови до 0,5 промилле) проведение специальных отрезвляющих мероприятий практически не требуется. Терапевтическая тактика у таких пациентов сводится к оказанию медицинской помощи по поводу травм.
В случаях легкой степени алкогольного опьянения (концентра¬ция алкоголя в крови от 0,5 до 1 промилле) и если после приема спиртных напитков прошло не более 1-1,5 часа, для предотвра¬щения дальнейшего всасывания алкоголя из пищеварительного тракта проводится промывание желудка путем приема 1-1,5 литра слабого раствора перманганата калия с последующим вызыванием рвоты до тех пор, пока из рвотных масс не исчезнет запах алкоголя. Для освобождения желудочно-кишечного тракта назначаются также слабительные. Промывание желудка у тяже¬лых больных, при угнетении глотательных и рвотных рефлексов, осуществляется с применением зонда после предварительной интубации трахеи.
Лечебный вытрезвляющий эффект достигается также назначе¬нием детоксикационных средств и антагонистов алкоголя. С этой целью рекомендуется назначение тиоловых препаратов (раствор натрия тиосульфата 30 проц. – 20 мл в-в, раствора унитиола 5 проц. – 5 мл в\м, внутривенное введение 40 проц. раствора глюкозы (следить за показателями сахара крови!), а также внутривенное введение неогемодеза 400 мл, неокомпенсана и полиглюкина 200 мл, 5% раствора бикарбоната натрия 150-200 мл. Последний особенно показан при явлениях ацидоза и для улучшения функции почек. Для уменьшения алкогольной интоксикации путем вызванного обильного потоотделения назна¬чают аспирин (1 г 2-3 раза в день).
Применяют препараты, стимулирующие деятельность сердеч¬но-сосудистой системы (кордиамин, кофеин, цититон, лобелии, стрихнин, эфедрин – в общепринятых дозировках), при резком ослаблении сердечной деятельности используются сердеч¬ные гликозиды (строфантин, коргликон и др.). Хороший эффект достигается внутримышечным или внутривенным введением 50-100 мг кокарбоксилазы (целесообразно в этих случаях вводить большие дозы милдроната (20,0), неотона (5 г)).
При средней степени алкогольного опьянения (концентрация алкоголя в крови от 1 до 2 промилле) и тяжелой степени (от 2 до 3 промилле), больным целесообразно подкожное введение 0,2-0,5 мл 1% раствора апоморфина с 2 мл кордиамина. После инъекций у них возникает рвота с последующим сном и вытрезвлением. Противопоказано назначение апоморфина лицам с сочетанием алкогольного опьянения и черепно-мозговой травмы или проникающими ранениями грудной и брюшной полости, яз¬венной болезнью желудка и 12-перстной кишки, а также больным старше 55 лет.
При резко выраженном психомоторном возбуждении нетрез¬вых пациентов, что может привести к дополнительной травматизации, показано введение нейролептиков, являющихся синергистами алкоголя, позволяющие перевести опьянение из стадии возбуждения в стадию угнетения. С указанной целью применяют¬ся: внутримышечно аминазин 2,5% – 1 мл, седуксен 0,5% – 2-4 мл (внутримышечно или внутривенно) и др. в сочетании с 2 мл кордиамина или кофеина. Назначение послед¬них является необходимым для профилактики коллаптоидных и коматозных состояний. Седативный эффект также оказывает внутримышечное введение 10 мл 25% раствора серно¬кислой магнезии. Назначаются витамины группы В и С.
Необходимо также предусмотреть оказание интенсивной медицинской помощи больным, доставленным скорой помощью, у которых обнаруженная биохимическим путем концентрация алкоголя в крови превышает 3 промилле. При алкогольной коме рекомендуется кровопускание (до 300 мл) с параллельным под¬кожным введением 800-1000 мл физиологического раствора.
Требуют врачебного внимания, наблюдения и лечения больные, у которых при наличии несомненной клиниче¬ской картины опьянения, этанол в крови и в моче при биохимиче¬ском контроле не обнаруживается. В процессе дополнительных исследований, как правило, можно установить, что эти пациенты с целью опьянения употребляли различные суррогаты алкоголя и лекарственные вещества.
Не исключена возможность диагностических ошибок ввиду трудности дифференциальной диагностики состояний острой алкогольной интоксикации с поражениями центральной нервной системы другой этиологии. Так, например, у доставленных в отделение специализированной травмы больных может быть черепно-мозговая, острый период которой сходен с клиникой алкогольного опьянения.
Таким образом, проведенный анализ показал, что алкогольный травматизм при общей тенденции к его росту в течение последних двух десятилетий претерпел определенную динамику (клинико-эпидемический патоморфоз). Изменилась сезонность, т.е. максимальное число поступлений с летне-осеннего периода сместилось на зимний, практически исчезла «приуроченность» числа госпитализаций в дни выплаты зарплаты, существенно возросло число поступлений лиц до 20 летнего возраста, среди которых появились дети и подростки.
В абсолютном выражении вырос контингент женщин, большинство из которых выявляло симптоматику четкой алкогольной зависимости.
Создание и функционирование отделения специализированной алкогольной травмы позволяет оказывать максимально адекватную лечебную помощь травмированному контингенту с неупорядоченными формами поведения. Кроме того, отделение специализированной травмы при соответствующей организации его работы (взаимосвязь с наркоподразделениями, консультативная помощь наркологов и т.д.) может служить дополнительным источником выявления и лечения больных с алкогольной зависимостью. Реализация этих программ может способствовать снижению общего травматизма в целом.