Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

О, сколько их на полях!
Но каждый цветет по-своему -
В этом высший подвиг цветка.

Практическое значение прогнозирования при политравме
Написав А.Э. Феськов, В.В. Никонов; г. Харьков   

Устойчивый рост частоты тяжелых повреждений привел к созданию и развитию нового направления в медицине критических состояний – политравматологии. Полиморфизм сочетанных и множественных травм с повреждением не только опорно-двигательного аппарата, но и

головы, органов грудной клетки, живота, забрюшинного пространства, определяют значительные трудности в диагностической и лечебной тактике. Диагностика и лечение тяжелых механических повреждений, сопровождающихся полиорганной недостаточностью на фоне синдрома взаимного отягощения - наиболее сложная проблема реаниматологии и интенсивной терапии, так как начальные проявления недостаточности различных органов и систем бывают трудноуловимы. Это приводит к запоздалой диагностике органных дисфункций, при которых лечебные мероприятия нередко уже неэффективны.
Лечение осложнений сочетанной травмы по мере их проявления, даже с использованием самых современных методов интенсивной терапии, часто не устраняет развития декомпенсации ауторегуляторных механизмов, поэтому нередко исход травмы определяется комплексом превентивных мероприятий, направленных на предотвращение различных нарушений гомеостаза. В свою очередь, «слепая» профилактика опасна развитием непредсказуемых побочных реакций, связанных как с непосредственным влиянием дополнительных хирургических манипуляций и лекарственных средств, так и с эффектами полипрагмазии. Более безопасна и эффективна превентивная терапия, основанная на тщательном анализе клинических и лабораторных данных с выявлением наиболее значимых факторов риска и прогноза течения послеоперационного периода и исхода травмы.
Чаще выбор направлений превентивной терапии основан на личном опыте и интуиции лечащих врачей, то есть зависит от уровня теоретической и практической подготовки конкретного врача. Иногда используются стандартизованные протоколы диагностики и лечения, но они не могут охватить весь спектр возможных клинических ситуаций при политравме. Более научно-обоснованным является использование прогнозирования с использованием методов статистического анализа или математического моделирования. Если судить по многочисленным публикациям, прогнозирование - не только полезный, но и необходимый компонент лечебного процесса. В то же время большое число однотипных по сути методов прогнозирования говорит скорее о нерешенности проблемы прогнозирования. Кроме этого, возникает вопрос: почему в большинстве случаев врачи не используют прогностические шкалы и индексы? Связано ли это с их недостатками или обусловлено другими факторами?
Прежде всего, необходимо четко определить, для чего нужны прогностические шкалы и индексы, так как оценивать их практическое значение нельзя, абстрагировавшись от цели, которую преследует конкретный прогноз. Наиболее часто упоминаемые шкалы ISS, AIS, PTS и некоторые другие построены на анатомическом принципе – характере, локализации и количестве повреждений. Основная цель этих шкал состоит в предварительной объективизации   тяжести повреждения и оценке вероятности летального исхода в зависи-мости от полученной величины. Результаты такой оценки не могут существенно повлиять на ход лечебного процесса – проводимая терапия должна быть в любом случае полной и адекватной повреждению, и ее объем определяется не индексом тяжести, а конкретной   клинической   ситуацией.   Реальная   польза анатомических индексов заключается в возможности обобщенной экспертной оценки качества оказания медицинской помощи пострадавшим путем сопоставления летальности со среднестатистическими при аналогичных по тяжести травмах.
Большую клиническую направленность имеют шкалы, построенные на оценке физиологических параметров пострадавших (часто вкупе с оценкой тяжести повреждения). В отличие от чисто анатомических индексов, они являются интегральными показателями тяжести состояния пострадавшего (чаще по индексу шокогенности травмы в совокупности с параметрами гемодинамики или другими показателями) и предоставляют дополнительные данные для определения программы консервативного и оперативного лечения, что очень важно в раннем посттравматическом периоде.
Объективизация тяжести и прогноз рассчитываются с помощью специальных бланков или уравнения регрессии (респираторный индекс, стресс-индекс и т.п.). Однако они не всегда обладают необходимой специфичностью и чувствительностью. Кроме этого, большая часть таких методик определяет вероятный исход и тяжесть состояния только по первичным признакам с ограниченными возможностями динамической оценки.
Особенно широкое распространение в практической деятельности получили методы объективизации тяжести, основанные на оценке совокупности физиологических параметров организма (клинических, лабораторных и др.) Некоторые из них стали «золотым стандартом» в отделениях интенсивной терапии для оценки состояния критических больных (в частности, система APACHE, SOFA. Шкала Комы Глазго). Более подробного рассмотрения заслуживает APACHE (I, II, III) - одна из немногих систем,   учитывающая   разнообразные   качественные   и количественные показатели гемодинамики, дыхательной системы, системы крови, кислотно-основного состояния, биохимических маркеров функции почек и печени, неврологического статуса, а также возраста, сопутствующей патологии с возможностью индексирования в зависимости от вида оперативного вмешательства (свыше 30 показателей). Точность оценки тяжести критического   больного,   а,   следовательно,   и   прогноза приближается к 95%, что значительно выше, чем у опытных врачей (интересно, что система, созданная с помощью искусственных нейронных сетей, была «обучена» на данных 17448 пациентов, лечившихся в 40 больницах штата Мичиган – огромный коллективный опыт!). Особенно привлекательной чертой системы APACHE является возможность оценки незаметной на глаз динамики состояния больного, а значит и эффективности проводимой терапии.
Таким образом, упрощенные прогностические шкалы полезны скорее в организационном, чем в лечебном плане. Более сложные анатомо-физиологические шкалы, индексы, уравнения чаще обладают высокой эффективностью прогноза лишь у разработчиков, что объясняется ограниченным набором анализируемых параметров без учета региональных и субъективных факторов, а также несоответствием между клиническим полиморфизмом тяжелой механической травмы и возможностями применяемых методов анализа. Кроме этого, такие методики требуют математических расчетов и использования специальных бланков, которые необходимо заполнять дополнительно, наряду с другой многочисленной медицинской документацией.
Насколько это выполнимо в условиях отделения политравмы, особенно при одномоментном поступлении нескольких больных? Как свидетельствует собственный опыт работы, попытки внедрения дополнительной документации сопровождаются лишь раздражением практических врачей, так как они и без того перегружены, в том числе, и бумажной работой. Кроме этого, дихотомический принцип (выжил-умер) или та или иная градация тяжести, опосредованная через вероятность летального исхода, ограничивают применимость такого рода шкал и индексов в лечебных целях - плохой прогноз не может быть причиной отказа от проведения всех необходимых лечебных мероприятий, а хороший прогноз может быть ошибочным (преморбидный  фон,  особенности  конкретного  больного, субъективные факторы и т.д.).
Большее практическое значение имеют многокомпонентные системы объективизации тяжести больных и прогноза типа APACHE. Применение таких систем у пострадавших с политравмой в посттравматическом периоде, на наш взгляд, особенно перспективно. Многофакторный динамический мониторинг может быть основой для выбора направлений терапии и оценки ее эффективности. Однако возможности выделения доминирующих клинических синдромов и определение наиболее вероятных осложнений даже с помощью систем APACHE, SOFA, SAPS и др. ограничены, так как их цель - оценка тяжести больного в целом. Необходимо либо дальнейшее усовершенствование существующих систем, либо разработка новых принципов и подходов, например, многокомпонентных баз данных, интегрированных с мощными статистическими пакетами, экспертными системами, в том числе, на основе искусственных нейронных сетей. Опыт использования подобных систем уже есть, и его необходимо применять и развивать в соответствии с принятой общегосудар-ственной программой информатизации отечественного здравоохранения.
Для    практической    реализации    таких    средств прогнозирования необходима широкая компьютеризация, а значит материальная база, что при современном финансировании кажется фантастичным. И все же длительный путь разработки, клинической апробации и внедрения программного обеспечения требует работы «на перспективу» с учетом закономерного и неизбежного внедрения компьютерных технологий.
Таким    образом,    повышение   эффективности   и универсализация медицинского прогноза, возможность оценки трудноуловимой динамики состояния пострадавших и выбора приоритетных направлений терапии на основе современных информационных технологий – приоритетный путь повышения практического значения прогнозирования при тяжелой механической травме.