Несмотря на многообразие клинических форм сочетанных повреждений у больных находящихся на лечении в отделении политравмы, их можно объединить в одну большую групп - в 100% случаев это больные травматической болезнью.
И.В. Давыдовский определил сущность травматической болезни как эволюционно закрепленный циклический многофакторный ответ организма на травму, характеризующийся качественно новыми изменениями в функционировании систем гомеостаза, конечная цель которого заключается в регенерации. В своей практической работе мы придерживаемся классификации форм и периодов травматической болезни И.И. Дерябина, О.С. Насонкина, 1987 г. Все пострадавшие, вне зависимости от сроков госпитализации, поступают в отделение в остром периоде травматической болезни. Состояние их, как правило, от средне - до крайне тяжелого. Многообразие клинических форм определяется совокупностью повреждений органов и систем, а также разнообразными повреждающими факторами. В подавляющем большинстве случаев мы имеем дело с множественными или сочетанными повреждениями. Изолированные травмы тоже имеют место в структуре повреждений у больных, их наличие обусловлено либо невозможностью исключить сочетанность повреждения при поступлении в стационар, либо нетранспортабельностью пострадавшего в силу тяжести состояния и особенностей травмы. Реанимационно-анестезиологическое обеспечение больных с политравмой должно начинаться в предельно ранние сроки, носить активный комплексный характер и быть преемственным на всех этапах лечения, которое можно разделить на: 1. Догоспитальный 2. Стационарный: – реанимационный зал; – операционная; – палата интенсивной терапии. Первый этап начинается на месте происшествия, продолжается во время транспортировки и включает следующие мероприятия: - восстановление проходимости дыхательных путей; - обеспечение максимально адекватного газообмена; - временная остановка наружного кровотечения; - коррекция гиповолемии и гемодинамических расстройств; - обезболивание; - транспортная иммобилизация; - непрерывный мониторинг жизненно важных функций, как можно более быстрая эвакуации пострадавшего в специализированный стационар. Правильная организация реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе в значительной мере обусловливает характер течения не только шокового периода, но и травматической болезни в целом. Стационарный этап помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями начинается непосредственно в специализированном стационаре. В зависимости от характера тяжести повреждений больной поступает в отделение чаще всего в состоянии травматического шока. Согласно современной концепции шок рассматривают как патологическое состояние, возникающее при воздействии на организм экстремальных факторов, сопровождающееся активацией адаптивных, компенсаторных и защитных механизмов гомеостаза, и характеризующееся лимитированием тканевого метаболизма неэффективным кровообращением. Безусловно, шок полиэтиологичен. Различные сочетания шокогенных факторов, индивидуальная реактивность и резистентность организма порождает множество вариантов течения шока. В настоящее время наиболее удобна для клиники патогенетическая классификация шока (С.И. Рябов, 1978), согласно которой различают: - Компенсированный шок. - Декомпенсированный шок: а) обратимый в) необратимый (рефракторный). Пострадавшие с политравмой, находящиеся в состоянии шока - наиболее тяжелая в анестезиологическом аспекте категория больных. Правильная организация и своевременность противошоковых мероприятий является залогом успеха в лечении травматической болезни и дальнейшей реабилитации. В связи с этим лечебный процесс по оказанию медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами в больнице скорой помощи г. Харькова организован таким образом, что уже при поступлении в приёмное отделение больному могут быть оказаны реанимационно-анестезиологические мероприятия, без которых невозможны дальнейшие этапы оказания помощи. Последние осуществляются с участием опытного врача-анестезиолога в пределах реанимационного зала, после чего больной для дальнейшего наблюдения и лечения транспортируется в операционную. В случаях, когда хирургическая тактика является определяющей в лечебном подходе в отношении данного пострадавшего, он, минуя реанимационный зал, подается непосредственно в операционную, где и осуществляются все хирургические манипуляции параллельно с анестезиологическим обеспечением; неразрывно с ним связана срочная и наиболее полная диагностика. При всём многообразии новейших методов исследования в клинике политравмы чаще приходится ориентироваться на данные осмотра и общепринятые методики обследования, когда хирургическая тактика приобретает лечебно-диагностический характер. Хотелось бы более полно остановиться на особенностях анестезиологического обеспечения операционного этапа. В первую очередь, он включает борьбу с острыми нарушениями дыхания кровообращения, оптимизацию метаболизма, адекватное обезболивание. Выбор анестезиологического обеспечения больных с политравмой определяется: 1. Локализацией и степенью повреждений анатомо-функциональных образований. 2. Компенсаторно-адаптивными возможностями функциональных систем организма, которые зависят от возраста больного, характера повреждений, наличием преморбидной патологии. 3. Объемом и срочностью хирургической коррекции. При этом анестезиологическое пособие должно преследовать следующие цели: 1. Обеспечить адекватную антиноцицептивную защиту. 2. Стабилизировать функции основных систем жизнеобеспечения организма. 3. Способствовать оптимизации процессов репарации и саногенеза. В условиях отделения политравмы мы стараемся применить максимально индивидуальный подход в плане обеспечения анестезии, используя как общую анестезию, так и регионарные методы обезболивания. За 6-ти летний период существования службы анестезиологии отделения политравмы отмечается увеличение как общего количества проведенных анестезий, так и разнообразие методик обезболивания. Данный факт свидетельствует о том, что анестезиологическое пособие у больных с политравмой является творческим процессом, требующим от врача высокого профессионализма, умения четко ориентироваться в любой клинической ситуации, способности к научному поиску и рациональному противостоянию укоренившимся догмам. Отмечается четкая тенденция к увеличению удельного веса регионарных методов обезболивания (особенно интратекальной анестезии), что объясняется доминирующим представительством скелетной травмы как изолированной, так и сочетанной. Регионарная анестезия обеспечивает наиболее оптимальные условия для хирургической коррекции, не оказывая дезорганизующего влияния на основные гомеостатические системы организма. Последнее особенно актуально у больных, находящихся в состоянии травматического шока. Клинический опыт показывает, что на фоне адекватной и сбалансированной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) регионарная анестезия является методом выбора у больных с высокой степенью риска, в том числе у пострадавших с травматическим шоком в фазе компенсации. Целью ИТТ является устранение гиповолемии, стабилизация параметров центральной гемодинамики и обеспечение оптимальной тканевой перфузии, что основывается н принципе многокомпонентности кровевосполнения. Это предполагает избирательное устранение патогенетических нарушений гомеостаза по ходу ликвидации дефицита различных фракций крови. В качестве гемокорректоров гемодинамического действия наиболее эффективным оказались препараты гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол). Обладая более выраженными анемическими и реологическими свойствами, эти препараты лишены побочных эффектов свойственных декстранам. Среди методов общей анестезии у больных с политравмой наиболее рациональным являете внутривенный программированный (ГОМК-кетаминовый) наркоз. Предложенное сочетание позволяет оптимизировать параметры центральной гемодинамики, обеспечить достаточный уровень антиноцицептивной защиты и потенцирует адапционно-компенсаторные возможности организма в условиях шока. Особенности течения травматической болезни у пострадавших с торакальной травмой потребовали внедрения новых технологий. Последние представлены субплевральной анестезией, которая практикуется в отделении политравмы ХГКБСНП с апреля 2002 года. Впервые данная методика была предложена Е.А. Вагнером, А.Т Матвеевым, В.С Заугольниковым и В.М. Субботиным в 1986 году с целью обеспечения обезболивания у больных во время операций на органах грудной клетки. Однако клинические наблюдения показывают, что этот вид регионарной анестезии может быть с успехом применён и у больных с сочетанной торакальной травмой. Следует отметить, что среди показаний к субплевральной анестезии является синдром острого легочного повреждения (СОЛП), который сопровождается бронхиолоспазмом и легочной гипоксической вазоконстрикцией. Методы и динамика анестезиологического обеспечения представлены в таблице 1. Табл. 1 Методы и динамика анестезиологического обеспечения
По окончании хирургической коррекции больной переводится в ПИТ отделения политравмы. Здесь существуют возможности для дальнейшего протезирования жизненно важных функций, продолжается борьба с шоком и полиорганной дисфункцией. Критериями перевода в ПИТ являются: острые нарушения функции внешнего дыхания, необходимость продленной ИВЛ; декомпенсация центральной гемодинамики (декомпенсированный травматическнй шок, ушиб сердца с нарушением его насосной функции и ритма, ТЭЛА, гиповолемия), острая печеночная и/или почечная недостаточность, нарушение функций центральной нервной системы (тяжёлая черепно-мозговая травма, кома любой этиологии, судорожный синдром), комбинированная травма с нарушением витальных функций (электротравма, ожоги, холодовая травма); динамический мониторинг витальных функций у больных с сочетанной травмой, представляющих определенные сложности в диагностическом плане. Необходимо четко разграничивать отдельные элементы работы в ПИТ: - интенсивное наблюдение; - интенсивный уход; - собственно интенсивная терапия и реанимационные мероприятия. Следует отметить, что своевременность, адекватность и интенсификация лечебно процесса, а также преемственность работы в цепочке: догоспитальный этап – операционная – ПИТ – палата реабилитации обеспечивают наиболее благоприятное течение травматической болезни у больных с сочетанной травмой. Данный факт объясняет сокращение сроков пребывания больных в ПИТ, что обусловливает увеличение пропускной способности отделения и снижение летальности (см. таблицу 2). Табл. 2 Лечебная нагрузка в палатах реанимации и интенсивной терапии  В заключении хотелось бы обозначить наметившиеся пути усовершенствования реанимационно-анестезиологического обеспечения больных с политравмой: 1. Максимально раннее оказание специализированной реанимационно-анестезиологической помощи больным с сочетанной травмой, как на месте происшествия, так и на этапах эвакуации. Создание программ лечебных мероприятий применительно к больным с политравмой с целью оптимизации догоспитального этапа. 2. Разработка алгоритмов диагностического поиска и концептуальных схем интенсивной терапии у больных с сочетанной травмой в соответствии с принципами своевременности и преемственности. 3. Внедрение новых методов реанимационно-анестезиологического обеспечения у больных с политравмой на основе принципа индивидуального подхода в зависимости от характера и тяжести повреждений. 4. Совершенствование учебно-методической работы с врачами-интернами и врачами смежных специальностей, расширение научно-теоретической базы и практического профессионализма врачей отделения политравмы. |