Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Сливы весенний цвет
Дарит свой аромат человеку...
Тому, кто ветку сломал.

Особенности лечебно-диагностической тактики при политравме с повреждением почек и мочевыводящих путей
Написав Ю.И.Козин, В.В.Бойко; г. Харьков   

Наиболее опасными для жизни пострадавших являются травмы внутренних органов, особенно когда они являются компонентами множественных или сочетанных травм и подпадают под закон взаимного отягощения, в силу которого повреждения одних органов ухудшают течение другого вида повреждения.

Кроме стертости прямых симптомов повреждения определенных органов и систем важную роль в патогенезе наблюдаемых ситуаций играют гиповолемия, эндотоксикоз, гипоксия, ДВС-синдром, гиперкатехоланемия и активация свободно-радикального окисления. Существенную роль при этом играет четкое определение объема и зон повреждения.
Анализ работы за 10 лет отделения политравмы ХГКБСНМП позволил установить, что ушибы и повреждения головного мозга составляют до 69,7% обратившихся больных, повреждения органов грудной клетки до 85%, живота - до 48,3% и позвоночника - до 95% пострадавших. В связи со стертой клинической картиной, особенно в первые часы после травмы, травматические повреждения почек и мочеполовых органов, как правило, в 58-67%, не диагностируются или считаются второстепенными.
Анализ отдаленных результатов лечения больных с политравмой позволяет выявить высокий процент (от 16 до 28%) отдаленных последствий со стороны мочеполовых органов, вынуждающих к выполнению в последующем реконструктивных операций или приводящих к инвалидизации пациентов.
Все это указывает на необходимость четкого определения лечебно-диагностической тактики при сочетанных и множественных травмах с повреждением органов мочеполовой системы. При политравме данные повреждения встречались у 25-30% пострадавших. Почти половина их (48,6%) приходилась на повреждения почек и мочеточников.
В зависимости от характера травмы (ДТП, кататравма, спортивная или бытовая травма) и механизма повреждения (сгибание, сжатие, сотрясение или смещение с появлением гидродинамического эффекта) закрытые повреждения почек следует различать как легкие при сохранении целостности ее фиброзной капсулы и не сопровождающиеся образованием околопочечной урогематомы и тяжелые при повреждении ее собственной капсулы с развитием в паранефрии урогематомы и повреждением сосудов почечной ножки.
При подкапсульных повреждениях, включающих ушиб почечной паренхимы с кровоизлияниями в нее, разрывы паренхимы, не достигающие или достигающие лоханки и чашечек у 75-98% больных, консервативное лечение позволяет благополучно восстановить анатомо-функциональное состояние поврежденной почки. При больших субкапсулярных гематомах с тенденцией к сдавлению почечной паренхимы, нарушению за счет компрессии сегментарной гемо- и уродинамики с опасностью в последующем развитии посттравматических заболеваний (атрофия почек, хронических пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гипертония и т.п.) лечебная тактика приобретает консервативно-выжидательный характер. Данная тактика предполагает выполнение минимального по объему отсроченного (гемостатически-дренирующего) или позднего оперативного пособия при наступлении у больного с политравмой безопасного для оперативного вмешательства состояния.
При повреждениях почки, сопровождающихся нарушением целостности фиброзной капсулы, разрывом паренхимы, распространяющимся на лоханку или чашечки одиночным или множественным (размозжение почки) и повреждениях сосудов почечной ножки производится срочное оперативное вмешательство. При нарастании признаков внутреннего кровотечения, прогрессивном увеличении урогематомы, интенсивной досуточной макрогематургии с ухудшением общего состояния больного и, особенно при сочетании повреждения почки с травмой органов брюшной полости или грудной клетки оперативное пособие должно быть выполнено по срочным показаниям на фоне противошоковой терапии.
При сочетанном повреждении почки и внутрибрюшинных органов или клинической картине массивного внутреннего кровотечения операцию производят через рану брюшной полости с последующим дренированием забрюшинного пространства через отдельный разрез в области поясницы с соответствующей стороны. В остальных случаях применяют один из внебрюшинных разрезов, субоперационно, оценивая степень травматического повреждения органа и возможности остановки жизнеопасного почечного кровотечения.
Диагностика как закрытых, так и открытых повреждений почек у больных политравмой затруднена в связи с наличием сопутствующих повреждений, шока и острой кровопотери. Для травм почек характерны боль в поясничной области, ее припухлость и гематурия. Боль, как правило, имеет постоянный, локализованный характер в глубине поясничной области. Она может быть тупая, острая или коликообразная (почечная колика) с иррадиацией в паховую область. На 2-3-й день определяется припухлость в соответствующей поясничной области с незначительным выпячиванием и напряжением мышц. Положительные симптомы Пастернацкого и Щеткина-Блюмберга, пальпируемая гематома с притуплением при перкуссии живота (симптом Джойса) и рефлекторный парез кишечника с пневматозом дополняют клиническую картину. У 70% пациентов с травматическим повреждением почек отмечается макрогематурия, которая обычно длится 4-5 суток. Микрогематурия наблюдается у 27-28% пострадавших. Вторичная (на 8-10 сутки) и поздняя (через 3-4недели) гематурия, как и кровотечения в околопочечное пространство возникают в связи с развитием посттравматического воспалительного процесса (нагноение травматических инфарктов почки, эрозия венозных сосудов, некроз жировой капсулы и нагноение околопочечной гематомы, отторжение тромбов). Аналогичная картина может быть и при двухфазном разрыве почки. При нарушении целостности париетальной брюшины и диафрагмы кровь и моча поступают в брюшную или плевральную полость, приводя к развитию вялотекущего "мочевого" перитонита или уротораксу.
При сочетанной травме, когда клинические симптомы сопутствующих повреждений, наслаиваясь друг на друга, в 18% случаев при первичном врачебном осмотре остаются нераспознанными не только легкие, но и опасные для жизни повреждения почки. Одновременно с проведением интенсивной терапии проводится комплекс диагностических мероприятий по установлению степени тяжести повреждения почек и состояния органов брюшной полости.
Ультразвуковое исследование почек и паранефральной клетчатки позволяет осуществлять динамический контроль за тяжестью их повреждения и развитием осложнений (околопочечной гематомы или урогематомы). Существенную помощь в выявлении анатомических деталей почечной травмы и оценке состояния контралатеральной почки оказывает доплеровское ультразвуковое исследование почечного кровотока.
У больных с политравмой, находящихся в тяжелом, нередко бессознательном состоянии, когда не ясна сторона повреждения почки и источник гематурии актуальным становится выполнение цистоскопии и хромоцистоскопии. Последняя позволяет оценить функцию поврежденной почки, а также установить существование и функциональное состояние другой почки, что особенно важно при множественных ранениях тела и непереносимостью больными йодсодержащих рентгенконтрастных веществ.
Наиболее информативными и достоверными методами диагностики травматических повреждений почек являются рентгенологические. Рентгеноскопия живота и обзорный снимок органов мочевой системы в прямой и косой проекциях позволяют установить повреждение костей, наличие камней и инородных теней в верхних мочевых путях, определить забрюшинную гематому, иногда обнаружить четкую тень другой почки. У больных с политравмой экскреторную, преимущественно инфузионную, урографию необходимо осуществлять после подъема артериального давления до 100 мм рт.ст. На урограммах в 60% случаев при травмах почки определяется слабое и с запаздыванием заполнение контрастным веществом почечной лоханки, четкая нефрограмма, затеки контрастного вещества, а при грубых анатомических изменениях отсутствие функции поврежденной почки. Одновременно получаем четкую информацию об анатомо-функциональном состоянии контралатеральной почки. Снимки после окончания внутривенной инфузии трехйодистых препаратов (1,0-2,0 мл на 1 кг массы больного) производятся тотчас после окончания инфузии и через 15, 25 и 40 мин в прямой и косой проекции, с тем чтобы «развернуть» тени образовавшихся затеков контрастного вещества и определить локализацию и характер повреждения почки.
При отсутствии функции поврежденной почки и стабильности гемодинамических показателей через 12, 24 или 48 часов желательно выполнить повторную инфузионную урографию для уточнения ее анатомо-функционального состояния. Если при отсутствии функции поврежденной почки, состояние больного тяжелое или продолжает прогрессивно ухудшаться, возникает необходимость в неотложном порядке произвести другие специальные рентгенологические исследования (восходящая пиелография, почечная ангиография) для более достоверной оценки морфологического состояния поврежденной почки.
Ранняя ретроградная пиелография при закрытой травме почки незаменима в установлении характера анатомических изменений в поврежденной «немой» почке. В случаях предполагаемого нарушения проходимости почечных сосудов, а в отдаленные сроки - при подозрении на артерио-венозную фистулу, появляются показания к выполнению такого сложного и травматичного метода как почечная ангиография. При двусторонних повреждениях почек – аортографии.
В качестве дополнительных методов для постановки диагноза кроме почечной ангиографии могут применяться радиоизотопная ренография, скеннирование почек и динамическая нефросцинтиграфия. В последние годы метод инфузионной урографии успешно сочетается с ЯМР - и компьютерной томографией, выполняемых как непосредственно после травмы, так и для распознания посттравматических заболеваний почек (вазоренальная гипертония, атрофия почки, аневризма почечной артерии и т.п.).
Для уточнения особенностей почечной травмы и обеспечения полноты, необходимой для определения лечебной тактики желательно сочетать ряд следующих диагностических методов: эхолокация, лапароскопия, инфузионная урография с ЯМР- и компьютерной томографией, ретроградная пиелография. Если не удается данными методами установить вид, локализацию и степень повреждения почки, приходиться прибегать к диагностической люмболапаротомии.
Консервативный метод лечения закрытых повреждений почек в 75-98% случаев обоснован легкой степенью повреждения, когда нет профузной гематурии и симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации. Он характеризуется соблюдением больными строгого постельного режима в течение 2-3-х недель, применением холода на область поврежденной почки в первые сутки, назначением болеутоляющих (анальгетиков, новокаиновых блокад) и кровоостанавливающих средств, антибиотиков и уросептиков, препаратов, предупреждающих или ограничивающих развитие грубых рубцовых образований в поврежденной почке или околопочечной клетчатке (лидаза, кортикостероиды) и препаратов стимулирующих диурез. Для обеспечения лучших условий заживления почечных повреждений и ликвидации околопочечной урогематомы желательна катетеризация (установка стента) соответствующей почечной лоханки для отведения мочи и пункция околопочечной гематомы с подведением трубчатого микроэригатора, что позволяет не только аспирировать из очага разрыва кровь и мочу, но и подвести местно гемостатики для пломбировки кровоточащих сосудов. Такая малоинвазивная терапия, на наш взгляд, позволяет у больных с сочетанной травмой добиться максимального эффекта от консервативно-выжидательной лечебной тактики.
При нарастании внутреннего кровотечения, быстром увеличении околопочечной гематомы (урогематомы), интенсивной (профузной) и длительной (более 48-72 часов) гематурии с ухудшением общего состояния больного и при сочетанном повреждении почки с повреждением внутрибрюшных органов ставятся к срочному оперативному вмешательству. Отрыв сосудов почки или ее размозжение, с наличием функционально полноценной контролатеральной почки, делается основанием для нефрэктомии. В остальных случаях и особенно у лиц молодого возраста методом выбора должны быть операции, сохраняющие почку. При размозжении верхнего или нижнего концов почки производят ее резекцию с нефро- или пиелостомией, а крупные кровоточащие сосуды прошивают кетгутом. Диффузные капиллярные кровотечения из глубоких ран почки тампонируют кусочками размозженной мышцы или накладывают гемостатический материал - тахокомб и ушивают узловатыми или матрацными кетгутовыми швами. Чтобы швы не прорезывались их затягивают над кусочками жировой клетчатки или стягивают почку кетгутовыми полосками, с обязательным дренированием полостной системы травмированной почки нефростомией. Забрюшинное пространство необходимо дренировать перчаточно-трубчатыми дренажами.
Закрытые или открытые повреждения мочеточников часто сопутствуют травматическим повреждениям почек. Клинические проявления и объем диагностических исследований в этих случаях существенно не отличается от вышеописанных. При неполных и пристеночных разрывах мочеточника можно ограничиться его катетеризацией – установкой стента с дренированием пункционно подведенным микроэригатором мочевого затека. При полных разрывах стенки мочеточника и его перерывах с обширными мочевыми затеками объем операции минимален - нефростомия и дренирование затека. Если состояние больного позволяет, то в первые 24-48 часов после травмы, мочеточник должен быть восстановлен путем его резекции и анастомозирования кетгутовыми швами конец в конец, конец в бок или бок в бок, наложением уретропиело- или уретрокаликоанастомоза, уретероцистонеостомией или операцией Боари. При большом диастазе его концов возможна пересадка мочеточника.
При переломах тазовых костей в 8-9,8% случаев наблюдаются повреждения мочевого пузыря, которые составляют до 12% всех повреждений внутренних органов. Наиболее частыми причинами являются дорожно-транспортные происшествия, бытовая и производственная травмы. Клиническая картина и лечебно-диагностическая тактика зависят от вида – закрытые или открытые, внутрибрюшинные, внебрюшинные или смешанные и степени повреждения стенок мочевого пузыря (ушиб, неполный или полный разрыв, двухэтапный разрыв).
В случаях внебрюшинных разрывов больных беспокоит усиливающаяся при натуживании боль в надлобковой области, иррадиирующая в промежность, половой член и прямую кишку, ложные позывы на мочеиспускание с тенезмами и выделением по каплям кровянистой мочи или острая задержка мочи. При осмотре больного в надлобковой области определяется тупость без четких границ.
Внутрибрюшинные разрывы характеризуются острой болью в лобковой области распространяющейся по всему животу, схваткообразного характера. Мочеиспускание или отсутствует (при частых ложных позывах к нему) или не нарушено благодаря тампонаде дефекта стенки пузыря петлей кишки или большим сальником. Определяется тупость над лоном, распространяющаяся в паховую область и отлогие участки брюшной полости, отечность тканей лобковой и паховой областей, мошонки. Быстро развиваются явления мочевого перитонита.
У больных с политравмой явления паравезикального мочевого затека и особенно «прикрытого» внутрибрюшинного разрыва, учитывая травматический шок и массивную кровопотерю, часто завуалированы и требуют подключения комплекса методов инструментально-рентгенологического исследования. Наиболее простым и неинвазивным методом исследования таких больных является ультразвуковое обследование, позволяющее выявить жидкость в паравезикальной клетчатке и брюшной полости, а при УЗИ ректальным датчиком размеры и состояние стенок мочевого пузыря и задней уретры.
Бережная диагностическая катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером проводится лишь при отсутствии симптомов повреждения уретры. При внебрюшинных разрывах через катетер выделяется малое количество окрашенной кровью мочи, а при внутрибрюшинных через катетер, проходящий в брюшную полость может выделиться большое количество жидкости, содержащей до 10% белка и более.
Чаще всего катетеризация мочевого пузыря является предварительным этапом для выполнения ретроградной цистографии. Скопление рентгенконтрастного вещества в околопузырной клетчатке характерно для внебрюшинных разрывов, а при внутрибрюшинных контрастное вещество определяется в одном из боковых каналов в виде полосы с выпуклым наружным и фестончатым внутренним контуром, в виде сплошной массы над мочевым пузырем или в пузырно-прямокишечном углублении. При невозможности провести катетер по уретре выполняется инфузионная урография с нисходящей отсроченной цистографией.
Срочное хирургическое лечение показано при полных разрывах мочевого пузыря. При внутрибрюшинных разрывах у больных с политравмой производят широкую лапаротомию с ликвидацией травматических повреждений органов брюшной полости (ушивание раны печени, резекция кишки, ушивание стенки кишки или раны брыжейки и т.п.) после чего трехрядными кетгутовыми узловатыми швами без захвата слизистой и с экстраперитонизацией ушиваем рану мочевого пузыря, накладывая высокий мочепузырный свищ. При внебрюшинном полном разрыве мочевого пузыря и отсутствии симптомов повреждений органов брюшной полости надлобковым экстраперитонеальным доступом обнажается и ревизуется мочевой пузырь, разрывы его ушиваются двухрядным кетгутовым швом с обязательным дренированием путем эпицистостомии. Околопузырное пространство и тазовая клетчатка дренируются через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру или через промежность по Хольцову. При отрыве шейки пузыря от мочеиспускательного канала по уретре в пузырь проводится балонный катетер, с помощью которого пузырь подтягивается к уретре с наложением между ними двухрядного кетгутового шва и дренированием пузыря эпицистостомой, а предпузырной и тазовой клетчатки через запирательное отверстие или седалищно-прямокишечное пространство.
При травматических повреждениях мочеиспускательного канала, возникающих главным образом при переломе переднего полукольца костей таза особенно полном разрыве или перерыве, возникает острая задержка мочи с императивными и безрезультатными позывами к мочеиспусканию, кровотечением из мочеиспускательного канала (уретроррагия) и развитием гематом и мочевых затеков на промежности, мошонке и бедрах. Ретроградная и микционная (после нисходящей цистографии) уретрография с выходом рентгенконтрастного вещества в клетчатку, окружающую мочеиспускательный канал определяет характер и вид повреждения. Инструментальные методы исследования (катеризация и уретроскопия) при повреждениях уретры противопоказаны из-за дополнительной травматизации и инфицирования зоны разрыва.
Первая помощь таким больным заключается в отведении мочи путем надлобковой пункции или троакарной цистомии, покое, холодных компрессов, анальгетиков и антибиотиков. При полных (проникающих) повреждениях мочеиспускательного канала у больных с политравмой необходимо ограничиться наложением надлобкового свища, стентированием уретры полиэтиленовой или полихлорвиниловой трубкой и дренирование гематом и мочевых затеков перчаточно-трубчатыми выпускниками. При сочетанном повреждении мочеиспускательного канала и прямой кишки накладывают надлобковый свищ и двуствольный свищ на сигмовидную ободочную кишку. Восстановительные операции на уретре при политравме обычно откладываются на более отдаленные (3-6 месяцев) сроки, после улучшение состояния больного и ликвидации гнойно-воспалительных осложнений.
Выводы:
1. При политравме наблюдается атипичность клинических проявлений травм почек и мочевых путей, что вынуждает к экстренному применению всего комплекса диагностических исследований (эхолокации, лапароскопии, хромоцистоскопии и ретроградной пиелографии, инфузионной урографии и уретроцистографии, ЯМР и компьютерной томографии).
2. Для улучшения качества обследования мочевыводящих путей у больных политравмой необходима круглосуточная робота кабинета ультразвуковых исследований и организация цистоскопического кабинета (цистоскопия, хромоцистоскопия, разгрузочная катетеризация мочеточников – стентирование, ретроградные уретеропиелографии и т.п.).
3. Своевременное и широкое дренирование травмированных мочевыводящих путей, с их восстановлением только кетгутом и другими видами саморассасывающегося шовного материала и адекватное аспирационно-проточное дренирование гематом и уротом, позволяют добиться наилучших результатов хирургического пособия при травматических повреждениях почек и мочевыводящих путей.