Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Сливы весенний цвет
Дарит свой аромат человеку...
Тому, кто ветку сломал.

Состояние оказания помощи пострадавшим с политравмой (проблемные вопросы и перспективы развития)
Написав Н.И. Хвисюк, В.Г. Рынденко, А.Е. Зайцев, В.В. Бойко; г. Харьков   

В настоящее время мы являемся свидетелями существенного роста множественных и сочетанных повреждений, наносящих серьезный урон материальным и людским ресурсам. По данным ВОЗ, в структуре причин смертности населения травмы занимают

третье место, а среди населения до 40 лет - первое. Несмотря на то, что пострадавшие с политравмой составляют 8 - 10 % всех поступающих на стационарное лечение, на них приходится до 70 % летальных исходов от травм.
Среди проблемных вопросов современной политравмы можно выделить основные:
- организация оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при массовых и одиночных повреждениях;
- организация оказания медицинской помощи на госпитальном этапе;
- подготовка кадров для отделений политравмы;
- проведение научных исследований по проблеме «Политравма».
Наиболее существенное влияние на исход травм, особенно дорожно-транспортных, оказывает организация оказания медицинской помощи на месте происшествия.
Вопросы сортировки пострадавших стоят на первом месте при работе в очаге массового поражения и проводиться сортировка должна медицинскими работниками достаточно квалифицированными. Для этих целей необходимо пользоваться унифицированными схемами определения тяжести повреждения. Цель сортировки должна состоять не в разделении пострадавших на «перспективных» и «неперспективных», а в определении объема оказания помощи и транспортабельности пострадавшего. По данным отечественных и зарубежных авторов наименее трудоемкой и наиболее достоверной схемой определения степени тяжести повреждений является схема Trauma Score, которая позволяет быстро установить тяжесть повреждения.
При происшествиях не носящих массового характера вопросы сортировки не имеют первостепенного значения. Важна проблема оказания адекватной, и главное современной, медицинской помощи участниками происшествий и прибывшими специальными службами –  особенно ГАИ и пожарной охраны. В связи с этим остаются актуальными проблемы медицинской подготовки спецслужб и водителей по овладению приемами первой помощи при неотложных состояниях с целью подготовки пострадавшего для транспортировки в медицинское учреждение.
В связи с тем, что количество врачей среди участников дорожного движения значительно,  использовать их потенциал вполне целесообразно. Считаем необходимым восстановить в масштабах страны работу общества медиков-автолюбителей с оснащением их автомобилей необходимыми средствами для оказания первой врачебной помощи.
Оказание адекватной помощи возможно при должном оснащении спецслужб необходимыми медикаментами, инструментарием, средствами транспортной иммобилизации. Сокращение летальности на догоспитальном этапе должно реализоваться не только и не сколько за счет скорости транспортировки, а  и за счет адекватного обеспечения функции жизненно-важных систем. Существенное отставание в решение этих вопросов в нашей стране подтверждается показателем тяжести при ДТП, который равен 14,7 против 1,4-1,7 в США, Германии, Англии.
Организационно-методические и лечебные вопросы оказания помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями на госпитальном этапе могут быть решены с открытием отделений политравмы.
Такие отделения необходимо открывать на базе многопрофильных больниц, структура которых содержит все, или почти все, отделения для обеспечения консультативной и лечебной помощи пострадавшему в отделении политравмы. Оптимальным является создание отделений политравмы на базе больниц скорой помощи в объединении со станцией скорой помощи. Мы согласны с предложением сотрудников Украинского научно-практичного центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф о целесообразности открытия центров травмы трех уровней. И если открытие центра 1 (высшего) уровня в крупном медицинском центре не сопряжено с большими трудностями медицинского характера, то организация таких центров в районах весьма затруднительно. А опыт показывает, что количество пострадавших с множественными и сочетанными поврежде-ниями в своем числовом выражении в районных больницах значительно и виной тому является дорожно-транспортный травматизм. Как решить эту проблему:
- организацией коек при хирургических отделениях ЦРБ?
- организацией межрайонных отделений?
- транспортировкой пострадавших с места ДТП в центр травм?
- оказанием помощи пострадавшим с политравмой многопрофильными бригадами через систему санитарной авиации?
Для своевременной и полной диагностики всех повреждений у пострадавших с политравмой должны быть использованы объективные методы диагностики с активным исключением повреждений жизненно-важных органов и систем. Это невозможно без хорошего оснащения специализированных отделений как на этапе постановки диагноза, так и в процессе оказания хирургического пособия, особенно при осуществлении операций остеосинтеза, качество которого часто определяют возможностью интраоперационного рентгенологического контроля.
Опыт работы клиники политравмы убедительно показывает существенную роль малоинвазионных методов диагностики не только в улучшении диагностического процесса, но и позволяет избежать травматичных инвазионных методов диагностики и непоказанных оперативных вмешательств. Так, например, появление компьютерного томографа в больнице скорой помощи привело к уменьшению диагностических краниотомии, а качество лечебных краниотомии существенно улучшилось в связи с точной диагностикой и знанием объема патологического процесса до операции. Поэтому больницы, в которых имеются отделения политравмы должны быть обеспечены эндоскопической, лапароскопической  аппаратурой и иметь возможность провести ЯМРК - исследования.
И еще один важный вопрос оказания стационарной помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями, особенно актуальны при наличии у больного повреждений опорно-двигательного аппарата - эта проблема их долечивания и реабилитации. Анализ выхода на инвалидность среди пострадавших с политравмой показал существенное превалирование поражений со стороны опорно-двигательного аппарата и кранио-спинальной травмы. Так, по данным специализированной травматологической МСЭК только за один год (1999) инвалидность установлена у 179 пострадавших, 50 из которых имели множественные и сочетанные повреждения (26 из них лечились в отделении политравмы, а 24 в травматологических отделениях). У этих пострадавших было 219 первичных повреждений, из них 119 переломов различной локализации. Все они признаны инвалидами в связи с повреждениями скелета.
Расположение отделений политравмы в больницах скорой помощи с «традиционно» непродолжительным сроком лечения не обеспечивает должного динамического наблюдения за больными в посттравматическом периоде, а передача больных в другие отделения нарушает преемственность, что порой оказывает более отрицательное влияние на конечный результат лечения, чем само повреждение. Поэтому трудно не согласиться с мнением академика А.А. Шалимова, что одной из составляющих моделей оказания медицинской помощи является комплексная реабилитация в посттравматическом периоде. В связи с этим представляется целесообразным создание единого функционального комплекса: отделения политравмы – отделения реабилитации, что обеспечит преемственность; усилит ответственность врачей за конечный результат лечения и будет способствовать повышению их профессионализма.
В отделениях политравмы работают врачи четырех основных специальностей: хирурги, нейрохирурги, анестезиологи и травматологи. Все они прошли подготовку как монопрофильные специалисты. Об этом же свидетельствует и зарубежный опыт предусматривающий подготовку врачей для отделений политравмы, которые бы владели знаниями и опытом указанных выше специальностей. В связи с этим целесообразно предложение об обязательной подготовке руководителей хирургических бригад отделений политравмы по «специальной» последипломной подготовке по торакальной хирургии, травматологии, нейрохирургии, интенсивной терапии и реанимации с введением специальности хирургия повреждений в пределах 160 часов по каждому направлению с повторением обучения каждые два-три года.
Опыт работы отделения политравмы больницы скорой помощи г.Харькова показал необходимость активной подготовки врачей по овладению знаний смежных специальностей. Должны быть составлены программы по подготовке специалистов, согласно которым они работают по несколько месяцев (не менее трех) в специальных отделениях. Например, врач-хирург отделения политравмы на первом году работает в травматологическом отделении, на втором году в нейрохирургическом отделении, на третьем – в отделении реанимации. При этом он должен ассистировать при операциях по вышеуказанным специальностям, овладеть навыками диагностических манипуляций, ди-агностировать первоочередность повреждений, опасных для жизни больного. Постепенно формироваться как врач медицины «повреждений». Он должен принимать участие в осмотре пострадавших совместно с профильными специалистами. Такая же система обучения должна быть и у врачей других специальностей, работающих в отделении политравмы.
Мы считаем, что формирование врача данной специальности и программном контроле за его подготовкой со стороны заведующего отделением, при возможности и заведующего кафедрой, должно продолжаться не менее пяти-десяти лет.
На работу в отделение политравмы должны приниматься врачи, имеющие практический опыт не менее трех лет, владеющие практическими навыками по специальности и желающие работать в отделении.
Данные рекомендации являются залогом успешной работы такого сложного многопрофильного отделения, каким, является политравма.
Создание отделения политравмы в городе Харькове освободило в некоторой степени врачей травматологических и хирургических стационаров больниц города от этого контингента больных. И как следствие уровень их знаний в диагностике таких повреждений снизился. Проведенный анализ ошибок показал, что количество диагностических и лечебно-тактических ошибок у врачей скорой помощи ниже, чем у врачей стационаров, которые «переправляют» пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями в отделения политравмы. Поэтому вполне целесообразно ставить вопрос об обязательном использовании отделения политравмы в системе повышения квалификации врачей хирургического профиля.
Анализ массива публикаций по проблеме «Политравма» в Украине свидетельствует, что этому вопросу уделяется незаслуженно мало внимания. Даже приглашения к дискуссии по проблемам политравмы на страницах журналов «Ортопедия, травматология и протезирование» и «Клінічна хірургія» более трех лет назад не нашло должного отклика. В то же время в иностранной печати, изданиях России (где даже выходит журнал «Медицина катастроф”) публикаций по этой проблеме много. Это является косвенным подтверждением недостаточного оказания внимания этой проблеме со стороны ученых-медиков, работающих в данном направлении.
В связи с этим целесообразно централизованное планирование (госзаказ) научных исследований по множественным и сочетанным повреждениям в масштабах государства под эгидой Министерства здравоохранения.