Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Наша жизнь - росинка.
Пусть лишь капелька росы
Наша жизнь - и все же...

Опыт организации помощи пострадавшим с множественной травмой в условиях крупного промышленного центра
Написав А.И. Чемирис , Ю.М. Нерянов, Д.Г. Корчиков, А.В. Кудиевский, К.В. Миренков, О.И. Великий, Л.С. Конончук, В.С. Гацак; г. Запорожье   

Вопросами множественной и сочетанной травмы кафедра и ее первый руководитель, профессор В.И. Иванов начали заниматься с 1970 года. Опыт изучения характера и особенности этих травм в условиях промышленной зоны Запорожской области, инициативное участие в дискуссии

и выработке терминологии и классификации их, изучение фактора и особенностей дорожно-транспортных травм привел к выводам о необходимости проведения ряда организационных мероприятий и создании специализированного отделения.
Было показано, что при традиционных методах организации помощи эти пострадавшие, как правило, доставлялись в различные больницы, где длительное время консультировались разными специалистами, а при отсутствии их, порой необоснованно, перевозились из одного лечебного учреждения в другое, часть из них без соответствующей иммобилизации и реанимационных пособий, это привело к высокой летальности.
Создания такого отделения вытекало из необходимости срочного комплексного одномоментного обследования больных группой специалистов в одном учреждении, выработки единых принципов оказания помощи и комплексного лечения. Немаловажное значение имело распространение этих принципов и на догоспитальный этап.
Исходя из этого, в соответствии с разрешением МЗ УССР по штатам, утвержденным в индивидуальном порядке, в больнице скорой медицинской помощи (теперь Центр экстремальной медицины и скорой медицинской помощи г. Запорожья) в сентябре 1982 года было открыто отделение сочетанной травмы (ОСТ). В этом же году созданы специализированные травматологические и реанимационные бригады в системе скорой медицинской помощи, которые обучены единым принципам диагностики и лечения политравм. Систематические занятия проводятся и с медицинским персоналом всех подстанций. Это облегчило преемственность в оказании помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. ОСТ имеет 70 коек и принимает круглосуточно пострадавших с сочетанной и множественной травмой, проживающих в Запорожье и пригородном районе,  а также травмированных из 4-х районов города. Для улучшения качества лечения проводится также повторный прием больных, ранее лечившихся в отделении.
30-летнее изучение проблем сочетанной травмы и 19-летний опыт работы ОСТ позволили сформулировать следующие принципы оказания помощи при сочетанных и множественных травмах.
На догоспитальном этапе оценивается тяжесть и выявляются угрожающие жизни нарушения кровообращения и дыхания, проводятся реанимационные пособия, включающие искусственную вентиляцию легких и инфузионную терапию, проводится ориентировочная диагностика переломов костей, обезболивание и иммобилизация.
Для сокращения сроков доставки пострадавших, часть этих мероприятий проводится в пути. При необходимости осуществляется радиосвязь с диспетчером. В приемном отделении больных ожидает бригада стационара в составе травматолога, хирурга, реаниматолога и нейрохирурга. Диагностика, оказание помощи, подача в реанимационный зал или операционную проводится при необходимости без снятия пострадавшего с носилок. Здесь параллельно с реанимационными пособиями проводится комплексное обследование: клинико-рентгенологическое, лабораторное и др. при необходимости выполняются диагностические операции; лапароцентез, цисто- и уретрография, а также неотложные оперативные вмешательства при повреждении органов грудной и брюшной полости и черепно-мозговой травме.
Немаловажную роль имело выделение в бригаде ответственного травматолога, решающего спорные вопросы и принимающего окончательное решение о порядке и объеме помощи пострадавшему, а также разработке соответствующих должностных инструкций и стандартов оказания помощи при политравме.
Лечение переломов у крайне тяжелых больных сводится к предупреждению грубых смещений отломков посредством гипсовых повязок и простейших спицевых устройств. Активная хирургическая тактика в этот период на конечностях осуществлялась у больных с большими дефектами мягких и костных тканей. Окончательное лечение переломов конечностей проводилось после ликвидации угрожающих жизни состояний и осложнений. При выборе остеосинтеза отдавали предпочтение наименее травматичным методам. Если позволяло состояние больных, оперировали в первые трое суток, в противном случае - по истечении 7-8 суток, наиболее неблагоприятных в ходе травматической болезни (значительные изменения метаболизма, иммунитета, гемодинамики). Расширяя показания к ранней окончательной стабилизации, особенно открытых переломов, мы вначале возлагали основные надежды на ВЧО аппаратами Илизарова по первичным показаниям. Однако, их широкое использование, тем более в условиях массовых травм, тормозится рядом организационных и тактических трудностей: заблаговременная подготовка аппаратов, неодинаковая квалификация и нагрузка дежурных бригад, дефицит времени, необходимость дополнительных предохранительных устройств при длительном возбуждении и нарушениях психики у тяжело больных, а в последние годы отсутствием самих аппаратов. Указанное заставило в ряде случаев отдавать предпочтение металлоостеосинтезу.
В 1999 и особенно в 2000 г. нам удалось частично решить эту проблему путем изготовления и приобретения стержневых аппаратов для внеочаговой фиксации и более широкого их использования в условиях сочетанных и множественных скелетных травм.
Ранняя диагностика и внедрение усовершенствованных щадящих методик позволили поддерживать высокий процент оперативной активности (до 70-80%) при общем улучшении исходов. Если в прежние годы (1975-1982) при множественной и сочетанной травме в травматологических стационарах области основной удельный вес составляли отсроченные оперативные пособия, а вслед за хирургической обработкой открытого перелома скелетное вытяжение или гипсовая повязка (73% случаев), остеосинтез осуществлялся в 14%, то в последние годы в отделении стабильный остеосинтез удалось осуществить у 67% больных.
Внедрение описанных тактик и принципов лечения множественной и сочетанной травмы позволили, несмотря на увеличение тяжести пострадавших, особенно за счет кататравм и автодорожных происшествий, уменьшить летальность этой категории больных до 20-24%, Более подробно результаты лечения сочетанных и множественных травм видны из следующего.
С сентября 1982 по 2000 г.г. в отделении лечилось 22280 больных, среди которых было 18706 первичных травм, в том числе 5686 сочетанных и множественных. Удельный вес сочетанной травмы составил 30,6% ко всем травмам. Всего умерло в отделении 1303 больных (летальность 5,95%). От сочетанных и множественных травм умерло 1159 (летальность 20,4%). Динамика количества погибших и умерших по годам представлена на диаграмме 1.

Диагр.1

Динамика количества пролеченных больных в ОСТ и летальность при сочетанной травме с 1982 по 2000 г.

Рис.1

Из представленного материала видно, что общее количество и удельный вес сочетанных и множественных травм существенно возрос только в последние несколько лет, в то же время общее количество травмированных, лечившихся в отделении, несколько сократилось. Это связано не со снижением травматизма, а социально-бытовыми факторами и пересмотром показаний к госпитализации. Процент выполнения плана койко-дней увеличился со 106 до 119. Летальность от сочетанных травм возросла не столько от увеличения сочетанных травм, сколько от степени их тяжести (диаграмма 2).

Диагр. 2

Сравнительная оценка тяжести сочетанных травм в периоды 1985-1989 гг. и 1996-2000 гг.

Рис.2

Для сравнения взяты два пятилетних периода с 1985 по 1989, когда произошло становление отделения и внедрение указанных принципов лечения и последние пять лет. Из представленного материала видно, что если удельный вес сочетанной травмы в 1996-2000 гг. возрос на 6%, то количество тяжелых сочетанных травм 3 и 4 областей тела (череп, грудь, живот, скелет) увеличилось с 20% до 50,7%. Это и вызвало повышение летальности с 14,4% до 24,7%.
Летальность от изолированных травм все годы оставалась на низких цифрах и находилась в пределах 0,3-1,1% (в среднем 0,87%). Стабильно низким было общее число осложнений (от 0,2 до 0,73%). Длительность стационарного лечения сочетанных и множественных травм возросла в начале последнего пятилетия до 27 койко-дней в связи с тяжестью травм. Однако после возвращения к более широкому применению внеочагового остеосинтеза с помощью стержневых аппаратов в 2000 г. она вновь сократилась до 23 койко-дней.
На структуру травм, их тяжесть и результаты лечения существенно влияют социально-бытовые факторы. Так, в условиях промышленного центра в прежние годы производственные травмы в отделении составили 17-20%, ежегодно лечилось от 170 до 228 пострадавших, летальность была в пределах 1,1-2,2 %.
В 1996 - 2000 г.г. количество производственных травм сократилось до 43-79 в год, что составило в среднем 6,5%, а летальность возросла до 7,5%. Удельный вес бытовых и уличных травм увеличился до 68%, при этом тяжесть их обуславливалась в основном кататравмами, драками и разбойными нападениями, от которых умирало 20-28 пациентов в год.
Удельный вес ДТП возрос с 14,5 - 19,8% в прошлые годы до 17,6-23 % в 1996-2000 гг. Более значительно увеличилось количество тяжелых травм при ДТП, что привело к росту летальности с 14,2 до 25%. Изменения социально-бытовых условий отразилось и на возрастном составе умерших. Если в 1985-1989 г.г. 65-70% умерших составляли лица свыше 40 и старше 60 лет, то в 1996-2000 г.г. от 60 до 75% – это лица от 20 до 60 лет.
Выводы
1. Улучшение качества лечения множественных и сочетанных травм в условиях крупного промышленного города предусматривает организацию помощи, включающую единые принципы оказания помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, согласованные действия специализированных травматологических и реанимационных бригад с отделением сочетанной травмы.
2. Разработанные и внедренные в ОСТ принципы и методы лечения позволили, несмотря на нарастание тяжести сочетанных повреждений и изменившиеся социально-бытовые условия, улучшить исходы, сократить длительность стационарного лечения до 24 дней и летальность до 20%.