Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Цветы увяли.
Сыплются, падают семена,
Как будто слезы...

Отделение политравмы больницы скорой помощи – новый подход в организации и тактике лечения больных с сочетанной травмой
Написав А.Е. Зайцев, Ю.П. Костиков, И.Л. Соханева, В.Г. Рынденко; г. Харьков   

Термин «политравма» вошел в обиход не только отечественной, но и зарубежной медицины. Для медицинского персонала скорой помощи, приемных и реанимационных отделений больницы это слово, подобно термину «ШОК», является сигналом опасности, толчком к началу экстренных диагностических и лечебных мероприятий.

До 1977 г. больные с политравмой поступали в ургентные хирургические стационары г. Харькова, институты травматологии и неотложной хирургии.
С открытием в 1977 г. больницы скорой помощи, в которой начали функционировать отделения: нейрохирургии, ожоговое, стоматологической хирургии, травматологии, а также мощный общехирургический блок, постепенно с ростом профессионализма медицинского персонала отрабатывались тактика и организация медицинской помощи как на догоспитальном, так и госпитальном этапах данной категории больных, улучшилась преемственность между специалистами. При этом большое внимание уделялось своевременности диагностики и лечения, показаниям по очередности различных видов оперативных вмешательств, совершенствовался опыт реанимационного отделения больницы.
В этой работе большую роль сыграли располагающиеся на базе больницы кафедры хирургии, травматологии, анестезиологии Харьковского медицинского института, а также кафедры нейрохирургии, хирургической стоматологии, ожоговых болезней, скорой и неотложной медицинской помощи Харьковского института усовершенствования врачей.
Из года в год количество поступающих больных с тяжелой сочетанной травмой увеличивалось. Так, в 1984 г. их поступило 231, а в 1985 г – 245 человек, 1990 г. – 394 человека, 2002 г. – 1950 человек.
Помощь оказывалась врачами специалистами различных отделений, госпитализация производилась в специализированное отделение по преимуществу тяжести травмы либо реанимацию.
Лечение таких больных создавало большие организационные, тактические, диагностические и лечебные трудности, не были отработаны единые подходы к лечению больных с поитравмой.
Начиная со второй половины 80-х годов, администрация больницы обращалась к руководству здравоохранения с предложением открыть при БСМП отделение политравмы.
С 1990 г. резко возросло количество больных с сочетанной травмой, что послужило толчком к открытию данного отделения. В то время уже были открыты подобные отделения в г. Запорожье и при Харьковском институте общей неотложной хирургии (на 10 коек).
 В сентябре 1992 г. такое отделение было открыто и в г. Харькове на базе 2-го хирургического отделения на 45 коек, из них 15 коек - интенсивной терапии. С 1997 года на базе отделения политравмы располагается кафедра травматологии и вертебрологии ХИУВ.
 Основными задачами отделения являются:
- проведение в экстренном порядке необходимых диагностических и лечебных мероприятий травмированным с сочетанными повреждениями;
- оказание в максимально короткие сроки высоко-квалифицированной и комплексной специализированной помощи больным с сочетанными повреждениями;
- постоянная готовность к оказанию помощи при массовом поступлении травмированных;
- осуществление консультативной помощи по политравме ЛПУ  города и области.
 В отделении политравмы больные находятся в крайне тяжелом, тяжелом и состоянии средней тяжести, с последующим переводом их для реабилитации в специализированные отделения стационара либо по месту жительства.
 Штаты и структуры управления отделением представлены на схеме 1. Круглосуточная помощь обеспечивалась на момент открытия отделения бригадой из 21 человека (из них 9 врачей) – схема 2.

Схема 1

Структура управления и штаты ОПТ

Схема1

Схема 2

Штат круглосуточной ургентной бригады

 Схема2

В ОПТ госпитализируются пострадавшие, проживающие в г. Харькове и Харьковской области, а также иногородние, получившие травму в пределах указанного региона. Основные причины травматических повреждений представлены в таблице 1.

Табл. 1

Причина травматических повреждений

Табл.1

В % указано количество больных по причинам повреждений по отношению к общему количеству поступивших больных в ОПТ

Данные свидетельствуют, что основной причиной множественных и сочетанных повреждений по-прежнему остаются дорожно-транспортные происшествия. Причем пострадавших в ДТП стало не только больше, но и полученные при этом травмы стали существенно тяжелее.
Более чем в 3 раза выросло количество больных в кататравмой. Увеличилось число пострадавших больных с суицидальными попытками, связанными с падением с высоты. Увеличилось число больных с огнестрельными ранениями, бытовой и производственной травмой.
О качестве работы отделения и нагрузке медперсонала отделения политравмы за период с 1993 г. по 2002 г. можно судить по основным показателям работы. Так, в 2002 г. в 1,5 раза больных пролечено больных больше, чем в 1993 году, значительно увеличился оборот койки. Все это свидетельствует об улучшении организации, качества лечения больных, более эффективной работе койки в данном отделении.

Улучшились качественные показатели деятельности отделения. Остается высокой хирургическая активность. В 2002 г. произведено в 2,3 раза больше оперативных вмешательств. Уменьшилась общая и послеоперационная летальность, в 2 раза снизился % послеоперационных осложнений.
 В условиях «утяжеления» травмы динамика данных показателей свидетельствует не только об улучшении лечебного процесса, но и более качественной отработке вопросов организации оказания помощи, целесообразного использования койки.
 Интерес представляет объем хирургической работы в ОПТ по профилям. С этой целью приводим перечень различных хирургических пособий и операций, выполненных специалистами политравмы:
 1998 г.  2002 г.
1. Хирурги: 
дренажи по Бюлау 32  149
 ПХО -       151  157    лапароцентез -     275  538    лапаротомии -     150  185
 релапаротомий -     12  4
 торакотомий -     4  3
 медиастиномий -     12   18
 операции на сосудах -    3  2
 стабилизация реберного каркаса -   18  16
 операции на сердце -     4  2
 нефрэктомий -     2  1
     ВСЕГО -   763  1075
 II. Травматологи:
 из поступивших больных
 травмы опорно-двигательного аппарата  - 543  1480
 переломы -      771  1442
 1. Погружной остеосинтез:
 интрамедуллярный -     35  93
 накостный -      124  75
 репозиционный -     86  31
 2. Внеочаговый остеосинтез:
 стержневой -      53  63
 спицевой -      80  24
 Ампутаций -      23  12
     ВСЕГО -  378  298
 Консервативными методами пролечено -  391  342
 III. Нейрохирурги:
 Краниотомии -     129  146
 ПХО ран головы -     34  132
 ламинэктомий -     10  –
 операций на ПНС -     2  –
     ВСЕГО -  175  278
 IV. Анестезиологи-реаниматологи:
 эндотрахеальных наркозов -   444  551
 внутривенных -     532  601
 перидуральных анестезий -    35  40
 проводниковых анестезий -    52  74
     ВСЕГО -  1063  1266
 Трахеостомий -     22  35

 В палатах интенсивной терапии (15 коек) пролечено 519 человек. Оборот койки – 70,0 (в клинических хирургических отделениях оборот койки составил 30,0).
 Средняя длительность пребывания на койке – 4,9.
 В настоящее время все случаи тяжелой сочетанной травмы из районов города бригадами СМП доставляются в отделение политравмы.
 Учитывая рост травматизма, участившиеся случаи с массовым поступлением больных, возможность появления различных видов катастроф с большим количеством пострадавших, нам представляется целесообразным включить в программу повышения квалификации травматологов, анестезиологов и хирургов вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи больным с политравмой с проведением практических занятий на базе отделений политравмы.
 В организации оказания помощи больным с сочетанной травмой немаловажное значение имеет преемственность между отделением политравмы и скорой помощью, другими многопрофильными стационарами города, поликлиниками.
 За период стационарного лечения, как правило, удается решить все лечебные вопросы, связанные с травмой груди, живота, травмой головного мозга. Больные обычно выписываются под наблюдение врачей поликлиники и нуждаются в реабилитационном лечении.
 При повреждениях опорно-двигательного аппарата и спинного мозга пострадавшие обычно находятся в отделении политравмы в начальной стадии лечебного процесса, часто нуждаются в продолжении стационарного лечения, но в силу специфических условий отделения они переводятся в другие больницы города. Соблюсти преемственность при этом трудно в силу различного уровня подготовки врачей, незнания ими вопросов политравмы, приверженности к определенной «школе» и т.д.
 Поэтому вполне логично ставить вопрос об организационно закрепленных базовых отделениях данного профиля в городе по долечиванию больных с сочетанной травмой.
 Анализируя работу ОПТ в 1998 г., необходимо обратить внимание на увеличение оказания помощи больным с сочетанными повреждениями в приемном отделении больницы, т.к. легкая сочетанная (или амбулаторная) травма по сравнению с 1993 г., увеличилась на 35%. Это ставит перед нами необходимость открытия многопрофильного травмпункта, так как количество амбулаторных больных в приемном отделении БСНП в 2002 году превысило 22000 человек, для оказания помощи отвлекаются врачи из стационара.
Говоря о финансовой стороне, необходимо отметить, что 1 к/день лечения больного (по расчетной калькуляции) стоит в отделении политравмы 80,9 гривень, в то время как в общехирургическом отделении – 34,2 грн., нейрохирургическом – 27,1 грн., травматологическом – 17,3 грн.
 Фактически 1 койко-день в БИТ отделения политравмы, где находятся тяжелые больные, стоит 500 гривень и выше.
 Проводя анализ характера сочетанных повреждений у 270 умерших в 2002 г., мы пришли к выводу, что на первом месте в составе сочетанной травмы стоит травма черепа, затем повреждения скелета, травма грудной клетки и живота.
 Нами разработана схема вариабельности повреждения анатомических зон у пострадавших, умерших от тяжелой политравмы (схема 3). Согласно данной схеме видно, что повреждения головы имели место у 68,6% пострадавших, повреждения скелета у - 63,9%; повреждения грудной клетки наблюдались у 54,8%; а органов брюшной полости - у 42% умерших от множественных и сочетанных повреждений. При этом повреждения головы и скелета, приведшие к летальному исходу, наблюдались у 18,8% случаев, головы и груди у 4,5%, скелета и груди у 5% умерших, груди и живота у 6%, травмы головы, груди и скелета сочетались у 11,5% умерших.
 В нижней части схемы показана частота повреждений живота в различных вариантах сочетаний, которые составляли от 3,2% (сочетанные повреждения головы, груди и живота) до 12,4% (сочетанные повреждения головы, груди, живота и скелета).

Схема 3

Схема вариабельности повреждения анатомических зон у пострадавших, умерших от политравмы в % отношении

Схема3

Требуется дальнейшее совершенствование диагностической, лечебной и организационной работы в отделении ОПТ. Решение на более качественном уровне вопросов преемственности, подготовки кадров медицинского персонала на добольничном и больничном этапах. Данное отделение должно быть оснащено новейшим техническим оборудованием и в достаточном количестве медикаментами, кровью и кровезаменителями.
Проведенный анализ деятельности ОПТ в больнице скорой помощи за 9 лет показал, что организация работы в данном отделении, внедрение врачебной бригадной формы при оказании помощи больным с политравмой, решение вопросов подготовки врачей и из года в год улучшение показателей работы характеризуют новый подход в организации и тактике лечения больных с сочетанной травмой.