Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Применение ларингеального масочного воздуховода при неудавшейся интубации трахеи в акушерской анестезиологии
Написав В.Е. Букин; г. Запорожье   

Частота случаев неудавшейся интубация трахеи в практике акушерской анестезиологии почти в восемь раз превышает таковую в других группах оперируемых пациентов. Действительно, закрытое изучение судебных исков, проведенное ASA показало, что трудная интубация и связанная с ней фатальная гипоксия и (или) аспирация желудочного содержимого составила

23 % всех причин смертных случаев, связанных с акушерской общей анестезией. Большинство этих осложнений (87%) происходит при срочном кесаревом сечении и 69% - в ночное время или выходные дни, т.е. у менее квалифицированного персонала и в отсутствие консультантов. Только у 1/3 пациенток в предоперационном периоде предвиделась трудная интубация.
Капиллярный застой и отек носоглотки и гортани в течение беременности детально описан в литературе. Он, как считают, является следствием влияния эстрогена на основное вещество соединительной ткани. Гипергидратация всех тканей, особенно выраженная у больных с преэклампсией и эклампсией, еще больше осложняет работу анестезиолога.
Возможной альтернативой ранее предложенным способам преодоления трудной интубации – фиброоптической интубации, ретроградной интубации и т.п., требующих для своего выполнения сложного оборудования или специальных навыков, таящих осложнения и не всегда выполнимых, является использование ларингеального масочного воздуховода. Однако, в большинстве руководств по акушерской анестезиологии даже не упоминается о применении ларингеальной маски (ЛМ) для экстренной оксигенации при неудавшейся интубации. Применение ЛМ для проведения ИВЛ не рекомендуется в акушерской практике, поскольку считается, что ЛМ не защищает дыхательные пути от регургитации и аспирации.
В данной работе анализируется собственный опыт использования ЛМ при акушерских операциях у пациенток с неудавшейся интубацией трахеи.
За период с 1996 по 2001 гг. мы встретились с невозможностью интубации трахеи во время проведения общей анестезии у 27 беременных женщин при выполнении операции кесарева сечения. Показаниями для экстренного кесарева сечения были: преждевременная отслойка плаценты (18 пациенток); центральное предлежание плаценты и кровотечение (2 беременных); тяжелая преэклампсия и эклампсия в дородовом периоде (7 беременных). Во всех наблюдениях использовалась методика профилактики аспирации желудочного содержимого: перед операцией с помощью зонда удаляли жидкое желудочное содержимое, в желудок вводили по зонду 30 мл. 0.3 Н раствора цитрата натрия. Внутривенно вводили 100 мг циметидина и 10 мг метоклопрамида. Индукцию наркоза на фоне преоксигенации 100% кислородом через лицевую маску осуществляли введением 2% раствора тиопентала натрия (4-6 мг/кг) либо диазепама (5 мг) и кетамина (1.3-1.5 мг/кг) с последующим введением сукцинилхолина (2 мг/кг). У всех пациенток при проведении прямой ларингоскопии не удавалось визуализировать вход в гортань и голосовую щель. Попытки введения интубационной трубки в трахею вслепую (от 1 до 3-х) были безуспешными. У 12 пациенток последующая принудительная вентиляция легких через маску была неэффективной. У остальных пациенток проводили масочную ИВЛ до востановления спонтанного дыхания. После повторной индукции наркоза и введения миорелаксанта устанавливали ЛМ по классической методике. Оценивали время введения ларингеальной маски, частоту случаев негерметичности дыхательного контура, успешность устранения гипоксии, осложнения при введении и удалении ларингеальной маски.

Причины неудавшейся интубации Число пациенток 
Тяжелая перэклампсия, отек языка и ротоглотки

 12

Ожирение, короткая шея

 5

3-4 класс по Mallampati

 3

Ревматоидный полиартрит

 3

Склеродермия

 1

Микрогнатия

 1

 

Успешная установка маски у большинства пациенток была осуществлена с первой попытки. Среднее время установки ЛМ до начала ИВЛ составило 15 сек. Свободное введение ЛМ обеспечивалось при открытии ротовой щели не менее 3 см. У 1 пациентки с распространенной склеродермией отмечалась неподвижность нижнечелюстного сустава (открытие ротовой щели не более 3 см.). В связи с трудностью проведения спинальной анестезии предполагалась общая анестезия с интубацией трахеи. После трех неудачных попыток введения клинка ларингоскопа в ротовую полость проведена успешная установка ЛМ. У 2-x беременных с кифосколиозом, ожирением и короткой шеей введение ЛМ было затруднено из-за увеличенного отечного языка. После первого введения ЛМ и раздувания обтуратора герметичность дыхательного контура была недосточной. Повторная переустановка ЛМ устранила неправильное положение маски в ротоглотке и обеспечила эффективную ИВЛ. У 1 пациентки с болезнью Бехтерева и анкилозом нижнечелюстных и шейных межпозвоночных суставов многократные попытки интубации трахеи (включая ретроградное введение проводника через микротрахеостому и струйную транстрахеальную оксигенацию) были безуспешны. Установка ЛМ была проведена без каких либо затруднений. Проведение ИВЛ через ЛМ во всех наблюдениях было эффективным. ЛМ удаляли после пробуждения пациенток и восстановления эффективного самостоятельного дыхания и защитных рефлексов. Во время пробуждения у 2-х пациенток отмечался спазм голосовой щели, потребовавший введения кетамина (0.5 мг/кг) и извлечения маски на фоне медикаментозного сна. Ни в одном наблюдении не отмечено признаков аспирации желудочного содержимого.
Уменьшение функционального резерва легких, увеличенная потребность в кислороде, феномен кратковременного апноэ беременных, при любой погрешности вентиляции очень быстро приводят к гипоксемии. Важно подчеркнуть, что отек и изменение анатомических взаимоотношений структур языка и ротоглотки, препятствующие выполнению ларингоскопии и интубации трахеи наиболее вероятны у беременных с преэклампсией. Трудная интубация в акушерской практике чаще всего встречалась у беременных с преэклампсией (более 70% случаев).
Предложенные способы прогнозирования трудной интубации в акушерских случаях не всегда достаточно информативны. Поэтому в экстренных ситуациях анестезиолог может столкнуться с трудностями в момент интубации, когда достаточно сложно изменить выбранный ранее план проведения анестезии при невозможности интубировать трахею. Предложено, учитывая актуальность вопроса, огромное количество схем поведения анестезиолога в подобной ситуации. Алгоритм действий анестезиолога при осложненной интубации трахеи предполагает следующие варианты преодоления этой ситуации:
- при возможности использовать регионарную анестезию (эпидуральную или спинальную);
- интубировать трахею с помощью фиброоптического ларинго- или бронхоскопа.
Однако, невозможность проведения регионарной анестезии при наличии анатомических изменений позвоночника или при абсолютных противопоказаниях для ее использования, отсутствие фибробронхоскопа ставят анестезиолога в безвыходное положение в экстренных ситуациях. Как показывает опыт, в случаях, требующих обязательного проведения общей анестезии (разрыв матки, кровотечение, внутриутробная асфиксия), предлагаемые способы преодоления трудностей интубации трахеи и повторные попытки ее выполнения только пролонгируют и усугубляют гипоксию и являются причиной еще более грозных осложнений. Одним из возможных вариантов является использование ларингеального масочного воздуховода (ларингеальной маски - ЛМ) A. Brain, конструкция которой обеспечивает, практически, 100% успешную ее установку над входом в гортань и достаточную герметизацию и изоляцию дыхательных путей.
Накопленный опыт ее применения в других областях хирургии позволяет утверждать, что при выполнении ряда условий ларингеальная маска может успешно применяться и в акушерской анестезиологии при невозможной или неудавшейся интубации трахеи для проведения экстренной оксигенации и ИВЛ в течение всей операции.
ВЫВОДЫ
При невозможной интубации трахеи у беременных при выполнении кесарева сечения использование ларингеальной маски позволяет обеспечить срочную надежную оксигенацию, достаточную изоляцию и герметизацию дыхательных путей.
Для предупреждения аспирации желудочного содержимого перед установкой ЛМ необходима декомпрессия желудка и проведение мероприятий, направленных на уменьшение объема и кислотности желудочного сока.