Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Оценка степени выраженности стрессорных реакций и антистрессорной защиты в амбулаторной анестезиологической практике
Написав В.А. Науменко, А.А. Хижняк; г. Харьков   

Заметно возросший интерес к анестезиологическому обеспечению амбулаторных лечебных и диагностических процедур обусловлен высоким уровнем спроса на анестезиологическое обеспечение в стационарах «одного дня», поликлиниках, амбулаториях, количество которых за последние годы заметно возросло.

Однако, существенные особенности, отличающие амбулаторную практику от стационарной, не всегда дают возможность применять разработанные и проверенные в условиях стационаров методики. Применение последних в условиях амбулаторной практики, зачастую, приводит к ситуации, когда анестезиолог не столько занимается обезболиванием, сколько лечит осложнения и последствия своего обезболивания.
Наибольшее развитие в области анестезиологического обеспечения амбулаторных манипуляций в настоящее время получило направление общего обезболивания, называемого «тотальной внутривенной анестезией» (в дальнейшем ТВА). Методики ТВА на основе различных базовых анестетиков (кетамин, пропофол, барбитураты) активно разрабатываются и исследуются в современной амбулаторной анестезиологии. Как правило, общей чертой многих методик, продиктованной требованием безопасности в амбулаторных условиях, является уменьшение дозировки базисного анестетика, т.к. с увеличением последней растёт количество осложнений и побочных эффектов. Однако, с другой стороны, это же уменьшение базовых дозировок чревато риском ослабления анестезиологической защиты до неадекватной. Решить эту проблему призвана адекватная, достаточная преднаркозная премедикация.
Предоперационная ситуация является классическим примером эмоционального стресса, вызывающего в организме совокупность адаптационно-защитных реакций: нарастает выброс катехоламинов, что приводит к повышению артериального давления, учащается пульс и дыхание, расстраивается деятельность желудочно-кишечного тракта и нейроэндокринная регуляция. Проявления предоперационного стресса столь многообразны, а негативное влияние их на качество обезболивания столь велико, что иногда именно от рационального, точного выбора и сочетания различных фармакологических средств, входящих в премедикацию, зависит качественный успех проводимого внутривенного обезболивания. Рациональный же выбор состава премедикации, в свою очередь, связан с правильностью и точностью оценки уровня предоперационного стресса и возможностью объективной оценки результатов фармакологической коррекции этих изменений.
Целью данной работы был поиск и апробация новых объективных методик контроля уровня стрессорности воздействий, оказываемых в ходе анестезиологического обеспечения малых гинекологических операций, выполняемых в стационаре «одного дня». В качестве метода объективного контроля уровня стресса был апробирован микроэлектрофорез на клетках буккального эпителия. Методика определения измерений электрического потенциала клеточного ядра как показателя физиологического состояния человека, была разработана в Харьковском государственном университете под руководством профессора Шахбазова В.Г. (а.с. №1169614 СССР). По мнению ряда авторов, проведенные ими исследования установили достоверную зависимость между электрокинетическими свойствами клеточных ядер (определяемыми методом внутриклеточного электрофореза) и изменениями физиологического состояния человека, к которым в полной мере можно отнести и предоперационный стресс.
Буккальный эпителий является одним из наиболее мобильных и активных видов тканей целостного организма, реагирующей на внешние воздействия и внутренние сдвиги благодаря связи его со всеми органами и тканями, которая закладывается ещё в процессе эмбриогенеза. Ядерные мембраны части клеток буккального эпителия несут электрический заряд, который связан с процессами в ядре. Поместив клетку в постоянное электрическое поле и периодически меняя его полярность, можно наблюдать колебания заряженных ядер внутри клеток. Относительное количество клеток с электрически активными ядрами зависит от возраста и физиологического состояния организма. Фиксируя изменения этого параметра в ответ на премедикацию и проводимую затем ТВА, можно следить за реакцией организма на уровне клеточного ядра.
Методика исследования: Исследования проводили у 24 пациенток в возрасте от 25 до 35 лет, которым в условиях стационара «одного дня» производилось искусственное прерывание беременности. Мазок с внутренней поверхности щеки брали на четырех этапах обследования:
• 1й - исходный (до премедикации);
• 2й - через двадцать минут после проведения в/в премедикации;
• 3й - сразу по окончании манипуляции, проводимой в условиях кетаминового наркоза малыми (0,5-0,75 мг/кг) дозами кетамина;
• 4й - через час после окончания анестезии и пробуждения больной.
Окраску мазка не проводили, помещали его в камеру с буферным растворам (рН=7,0), дальнейший подсчёт электроотрицательных ядер производили по методике Шахбазова В.Г. и Колупаевой Т.В. с помощью прибора «Биотест-2».
Результаты:

Табл. 1

Таблица стандартных показателей электроотрицательности клеточных ядер (ЭО,%) соответственно возрасту человека (по Шахбазову ВТ., 1985 г.)

Табл.1

Табл. 2


Динамика изменений ОСЭОЯ* на этапах исследования

Табл.2
ОСЭОЯ* - относительное содержание электроотрицательных ядер.

Как видно из приведенных в таблице 2 показателей, у всех исследуемых больных имелось изменение процентного содержания электроотрицательных ядер клеток буккального эпителия на всех этапах анестезиологического обеспечения.
Наибольший размах ОСЭОЯ отмечался в периоде ожидания манипуляции и на этапе антнноцицептивной защиты организма. Спустя час после обезболивания содержание ОСЭОЯ отчётливо стремилось к норме. Кроме того, в ходе обследования наблюдались существенные качественные изменения в исследуемых препаратах клеток буккального эпителия. В частности, в ряде случаев в препаратах, полученных на этапе ожидания манипуляции и после премедикации, имелось много сморщенных, частично разрушенных и бледных клеток. В препаратах последнего этапа обследования форма клеток нормализовалась, отмечалось усиление цитоплазматического рисунка, с более четкими контурами мембран ядер клеток и «улучшением» их внешнего вида.
Выводы:
1. Установленная корреляция динамики количественных (ОСЭОЯ) и качественных характеристик (внешний вид клеток) препаратов буккального эпителия, определённых методом клеточного электрофореза, с ходом этапов анестезиологического пособия, даст основание для применения данного метода в качестве объективного метода контроля за эффективностью обезболивания и премедикации в амбулаторной анестезиологической практике.
2. Значительные изменения ОСЭОЯ на этапе ожидания манипуляции свидетельствует о высоком уровне стрессорности в предоперационный период. Усилия анестезиолога при этом должны быть направлены на подбор такого качественного и количественного состава премедикации, который позволял бы при этом достичь наиболее быстрого возвращения ОСЭОЯ в пределы нормальных возрастных значений для данного пациента.
3. Метод является неинвазивным, малотравматичным и достаточно быстрым по времени выполнения (результат можно получить уже через 10 минут от взятия мазка).