Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Анестезиологическое обеспечение малых гинекологических операций в условиях стационара «одного дня»
Написав В.А. Науменко, М.А. Шевцова; г. Харьков   

В последнее время значительно вырос интерес к амбулаторной анестезии. Появилась тенденция переноса плановых, минимальной степени риска хирургических вмешательств в амбулаторные условия. С каждым годом в высокоразвитых странах в амбулаторных условиях оперируют все больше пациентов. При крупных хирургических клиниках организуют стационары «одного дня».

Для амбулаторных гинекологических операций, количество которых уступает только количеству вмешательств в стоматологии, необходима качественная общая анестезия. Опыт, накопленный в течение последних 5 лет проведения подобных операций в практике гинекологического отделения больницы скорой помощи, позволяет поделиться следующими наработками.
Отбор больных для операции гинеколог проводит совместно с анестезиологом. Рекомендуется проведение предварительного осмотра больного анестезиологом за 48-72 ч. до операции. Но у пациентов среднего возраста при наличии результатов проведенных исследований возможно и за 1 ч. 20 мин. до операции. Объем необходимых лабораторных исследований определяется возрастом больных, характером предстоящей операции, предшествующим приемом лекарств. К обязательным исследованиям относятся: клинический анализ крови и мочи, сахар крови и флюорография. Наряду с объективным обследованием, знакомством с результатами лабораторных исследований большое значение имеет профессиональный, аллергологический и наследственный анамнез, наличие опыта пребывания в состоянии наркоза, а также клиническое исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
В амбулаторных условиях можно проводить кратковременные гинекологические операции, при которых наблюдается минимум операционных и послеоперационных осложнений (искусственное прерывание беременности, диагностическое выскабливание матки и др.). Противопоказания к проведению общей анестезии в поликлинической практике зависят в основном от тяжести сопутствующих заболеваний. Особое внимание необходимо уделять проблеме «полного желудка», созданию атмосферы доверия пациента врачу, качественной индивидуально выбранной премедикации.
Проведение анестезии в поликлинических условиях не исключает необходимости ведения документации, в которой отражают исходное состояние больной, медикаментозную подготовку, течение анестезии, восстановление функций в посленаркозном периоде, осложнения, медикаментозную терапию. Какой вид документации будет избран анестезиологом, особой роли не играет. Важно чтобы из нее можно было почерпнуть указанные сведения.
Амбулаторное общее обезболивание — самостоятельное направление современной анестезиологии, требующее очень деликатного подхода к подбору препаратов для общей анестезии, седации или гипноанальгезии. Общие схемы анестезиологической защиты «стационарной» анестезиологии не могут полностью удовлетворять жестким требованиям амбулаторной анестезии потому, что понятие оптимальности общей анестезии в амбулаторной гинекологии существенно отличается от представлений классической анестезиологии.
Наряду с необходимостью обеспечения адекватной анестезиологической защиты организма пациентки от операционного стресса существуют и другие важнейшие задачи как сохранение адекватного самостоятельного дыхания, стабильной гемодинамики с отсутствием ортостатических реакций, профилактика возможной асфиксии с одновременным созданием максимально удобных гинекологу условий для работы.
Главной задачей амбулаторного анестезиолога всегда остается проблема быстрой посленаркозной реабилитации женщины и безопасной эвакуации ее домой после, иногда, довольно продолжительной операции под общим обезболиванием. В последнее время появились новые возможности совершенствования общей внутривенной анестезии в амбулаторной анестезиологии, которые связаны, прежде всего, с использованием гипнотика ультракороткого действия Дипривана (пропофола) и первого водорастворимого бензодиазепина короткого действия Дормикума (мидазолам). Титровать эффект Дормикума можно от легкой седации до глубокого сна, без депрессии дыхания и гемодинамических расстройств. Он также вызывает выраженную антероградную амнезию, оказывает седативный и анксилодитический эффект. Несомненно, прогрессивным шагом является внедрение в клиническую практику внутривенного анестетика Дипривана, отличающегося легкой управляемостью и быстротой посленаркозной реабилитации пациенток. Сохранение самостоятельного дыхания, полная амнезия периода операции, отсутствие двигательных реакций, быстрый выход пациенток из анестезии — неоспоримые достоинства любой ТВА на основе пропофола. Последний оказывает выраженное кардиодепрессивное действие (гипотония, уменьшение ЧСС, синусовая аритмия) поэтому целесообразно сочетанное применение его с кетамином. А сочетание пропофола, фентанила и кетамина полностью предупреждает развитие гипердинамических и психомоторных реакций при любых, даже самых болезненных вмешательствах. Во избежание моторной кетаминовой активации и для потенцирования эффекта пропофола необходимо проводить внутривенную премедикацию Дормикумом (0,15 мг/кг).
Важно отметить, что применение данных схем общего обезболивания позволяет до минимума сократить применение наркотических анальгетиков и препаратов строгого учета согласно приказа Минюста Украины № 67/2507. Приводим рекомендуемые дозы вышеуказанных препаратов

Средства ОА Индукция (мг/кг) Вся анестезия (мг/кг/ч) 
 Пропофол 0,982,46
 Фентанил 0,00140,0018
 Кетамин  0,32 0,96

Задача анестезиолога в амбулаторной гинекологической практике — дифференцированно подходить к выбору конкретной методики общей анестезии в зависимости от клинической целесообразности, максимально снизить анестезиологический риск, обеспечить безопасность женщины на всех этапах анестезии и в посленаркозном периоде.