Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Оптимизация интенсивной терапии полиорганной недостаточности на основе изучения и модуляции уровня выдыхаемого оксида азота
Написав А.А. Хижняк, С.В. Курсов, В.И. Иевлева; г. Харьков   

Профилактика и интенсивная терапия синдрома полиорганной недостаточности является актуальной проблемой медицины критических состояний. По частоте и значимости ведущую роль в механизмах пато- и танатогенеза полиорганной недостаточности занимают

поражения систем дыхания и кровообращения. Компенсаторные резервы кардио-респираторного комплекса определяют жизнеспособность организма в критических ситуациях. В свою очередь, мультисистемные поражения любой этиологии всегда способствуют формированию нарушений легочных функций и инициируют разнообразные гемодинамические расстройства.
Одной из основных причин, обусловливающих развитие таких поражений, являются нарушения медиаторных механизмов – дефицит или тяжелый дисбаланс биологически активных веществ, управляющих функциями организма в условиях здоровья и болезни. В последнее десятилетие внимание множества исследователей в областях биологии и медицины обращено к особенностям обмена оксида азота – химического соединения, продуцируемого сосудистым эндотелием, а также различными клетками респираторного тракта.
Оксид азота оказывает многостороннее влияние на организм и является медиатором нитрергических нервов, регулирует тонус гладких мышц и уровень артериального давления, влияет на свертываемость крови, реакции иммунной системы и состояние памяти человека. Одной из важных мишеней оксида азота является внутриклеточная растворимая гуанилатциклаза. Активация этого энзима сопровождается образованием циклического гуанозинмонофосфата, под действием которого происходит релаксация гладкомышечных волокон сосудистой стенки.
Базальный тонус сосудов определяется выраженностью тонического напряжения расположенных в их стенке гладкомышечных волокон. Активный вазоконстрикторный тонус этих мышц обусловлен влиянием адренергической нервной системы. Кроме вазоконстрикторного, сосудистая сеть обладает активным вазодилататорным тонусом, который обусловлен секрецией оксида азота его синтетазой. Тонус сосудов, а следовательно, и уровень артериального давления определяется балансом вазоконстрикторных и вазодилататорных влияний на гладкомышечные волокна сосудистой стенки.
В сердечно-сосудистой системе основная роль NO связана с вазодилатацией и торможением процесса агрегации и адгезии тромбоцитов. Тем самым NO выступает в качестве вещества, улучшающего микроциркуляцию за счет расслабления гладких мышц и улучшения реологических свойств крови.
С другой стороны, хорошо известно, что в случаях затяжного инфекционно-токсического шока артериальное давление и перфузия жизненно важных органов прогрессивно понижается и его не удается восстановить до нормы внутривенными вливаниями больших доз симпатомиметиков. Артериальная гипотония в подобных случаях обусловлена повышенной секрецией оксида азота.
Подобная картина наблюдается при декомпенсированном геморрагическом шоке, протекающем с прогрессирующим снижением прессорной реакции в ответ на назначение норадреналина. При длительном существовании геморрагического коллапса артериальное давление не удается повысить, даже прибегая к одновременному применению симпатомиметиков и гемотрансфузии. Введение ингибиторов синтетазы оксида азота сопровождается восстановлением уровня артериального давления.
Из клеток дыхательных путей оксид азота освобождается под воздействием эндотоксинов, микроорганизмов и цитокинов, может выступать в роли цитотоксической молекулы, участвующей в захвате микроорганизмов и опухолевых клеток. Он может иметь и другое биологическое значение, нарушая функционирование легких при воспалительных процессах. В легочной циркуляции участвует оксид азота, в норме образующийся в эндотелиальных клетках при активации его конститутивной синтетазы. Эндотелиальный механизм образования оксида азота активируется при нарушениях кровотока и при воздействиях ацетилхолина, брадикинина, субстанции Р, гистамина и фактора агрегации тромбоцитов.
Доказана роль оксида азота в регуляции сосудистого тонуса в условиях гипоксии. Острая блокада синтеза оксида азота приводит к усилению гипоксической вазоконстрикции в легких. Недостаточное образование и выделение NO является преим
В настоящее время NO рассматривается также как нейротрансмиттер бронходилататорных нервов, способный противодействовать бронхоконстрикторным нервным механизмам. Активность индуцибельной синтетазы NO повышается при бронхиальной астме, кистозном фиброзе легких, облитерирующем бронхиолите и бронхоэктазах. Ингаляции NO оказывают бронходилатирующее действие у анестезированных животных, при бронхоспазме, индуцированном введении холиномиметиков и рассматриваются как перспективный альтернативный метод интенсивной терапии.
Ингаляции NO во многих случаях устраняют легочную вазоконстрикцию, связанную с гипоксией, первичной легочной гипертензией, сердечными пороками, персистирующей гипертонией новорожденных и респираторным дистресс-синдромом взрослых. В отличие от других известных вазодилататоров, которые могут вызывать гипотонию, они не дают системного эффекта и улучшают артериальную оксигенацию.
В современных клиниках измерение концентраций выдыхаемого оксида азота вызывает большой интерес в связи с возможностью использовать этот неинвазивный метод для оценки тяжести воспаления в дыхательных путях. Существуют убедительные доказательства увеличения продукции NO при воспалительных процессах в легких и снижения его при успешной терапии. Тест предполагается широко использовать в качестве мониторинга адекватности комплекса проводимых противовоспалительных мероприятий, возможна их доза-зависимая оценка.
Приведенные факты иллюстрируют важную роль оксида азота в функционировании многих систем организма и свидетельствуют о целесообразности изучения его обмена при критических состояних в медицине и возможностях фармакологической регуляции его уровня в различных тканях.
Одним из распространенных методов интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности является проведение ИВЛ. Под влиянием ИВЛ происходят изменения вентиляционно-перфузионных отношений, гемодинамики малого круга кровообращения. Механизм таких реакций невозможно представить без участия в них оксида азота. Особенности его продукции в легких у пациентов, страдающих ОДН, равно как и у больных с синдромом полиорганной недостаточности, подвергающихся терапии с помощью ИВЛ, изучены недостаточно.
Представляет интерес получение данных о закономерностях выделения NO в респираторном тракте под влиянием применения различных режимов ИВЛ. Имеется возможность установить корреляции между изменением сопротивления в дыхательных путях, сосудах малого круга кровообращения и концентрациями NO в выдыхаемом воздухе.
На кафедре медицины неотложных состояний и анестезиологии ХГМУ на базе отделения реанимации и интенсивной терапии ХКБСНП начато изучение содержания оксида азота в выдыхаемом воздухе. Исследования проводятся на хемилюминесцентном газоанализаторе 645 ХЛ-ОУ. Внедрение новой методики начато с определения NO в выдыхаемом воздухе у практически здоровых молодых волонтеров. Зарегистрированы контрольные показатели у 50 человек. Значения концентрации NO колебались в пределах от 0,019 до 0,043 мкг/л или, соответственно, от 0,63 до 1,43 нмоль/л, что согласуется с данными, полученными иностранными авторами. Отмечено повышение концентрации NO в выдыхаемом воздухе у пациентов с острым бронхитом (до 8,4–10,0 нмоль/л), а также у больных, страдающих артериальной гипертонией (до 5,2–6,4 нмоль/л). В настоящее время активно разрабатывается методика определения NO из дыхательных путей у пострадавших, находящихся на ИВЛ.