Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Нефармакологічна седація під час регіонарної анестезії при травматичних ушкодженнях
Написав О.П. Москальов, В.Є. Букiн, С.О. Поталов, Б.М. Голдовський, К.А. Бойко; м. Запоріжжя   

Невідкладне оперативне лікування переломів кісток та ушкоджень суглобів верхніх і нижніх кінцівок висуває до анестезіологічного забезпечення ряд вимог, серед яких найбільш важливими є:

1) виключення або значне зменшення ноцицептивної імпульсації з зони травми та оперативного втручання за допомогою таких анестезіологічних засобів, що не впливають негативно на гемодинаміку та метаболізм;

2) достатнє розслаблення м’язів ушкодженої кінцівки;

3) досягнення ефективної седації пацієнта або поверхневого сну з ефективним контролем прохідності дихальних шляхів та збереженням самостійного дихання.

Для анестезіологічного забезпечення оперативних втручань з приводу травм кісток і суглобів кінцівок найкращими є методи регіонарної анестезії (РА) зі збереженням самостійного дихання. Класична концепція компонентної анестезії передбачає обов’язкове забезпечення стану “відсутності” хворого в операційному театрі. Технологія РА не виключає негативні прояви емоційного стреcу, який завжди супроводжує будь яке хірургічне втручання, а тим паче невідкладне, що проводиться без використання медикаментозного або гіпнотичного сну. Тому існує потреба використання у всіх хворих, оперованих під регіонарною анестезією, спеціальних фармакологічних засобів для седації. Цей факт принижує переваги РА в зв’язку з підвищенням ризику розладів дихання та кровообігу в наслідок їх фармакологічної депресії препаратами, що використовуються для седації.

Особливе місце серед методів інтраопераційної седації та аналгезії займає транскраніальна електростимуляція (ТЕС) - метод, який виключає токсичні впливи на життєво-важливі органи, не пригнічує захисні реакції, а навпаки, підвищує резистентність організму до пошкоджуючих впливів операційної травми. Активація антиноцицептивних ендорфіних механізмів при ТЕС відіграє суттєву роль в гальмуванні стрес реалізуючих систем. Клінічна ефективність цього методу анестезіологічного забезпечення невідкладних операцій при травматичних ушкодженнях не вивчалась.

Підвищити ефективність анестезіологічного забезпечення невідкладних оперативних втручань при травмах можливо за рахунок використання технології нефармакологічної седації при регіонарній анестезії за допомогою ТЕС. В нижче наведеній роботі ми провели оцінку ефективності застосування ТЕС в якості седативного компонента в порівнянні з фармакологічною седацією при РА під час оперативних втручань з приводу травм верхніх і нижніх кінцівок.

Матеріал і методи дослідження
Клінічний перебіг комбiнованої РА з ТЕС або фармакологічною седацією при невідкладних операціях з приводу травматичних ушкоджень кінцівок та її вплив на стан гемодинамiчного гомеостазу і покажчики стресу було вивчено у 360 пацієнтів середнього віку. Травматичні ушкодження кісток і суглобів плечового пояса та верхніх кінцівок спостерігались у 148 постраждалих, травматичні ушкодження нижніх кінцівок - у 212 пацієнтів. Вiдповiдно з особливостями анестезії хворі були випадково розподілені на 2 групи: основна група (244 хворих) - комбінована РА з ТЕС; контрольна група (116 пацієнтів) - РА з використанням для седації фармакологічних засобів. Демографічна та клінічна характеристика хворих наведена в таблицi 1.

Табл. 1

Характеристика травмованих хворих за віком, статевими ознаками, оцінкою травми, особливостями анестезіологічного забезпечення, анестезіологічним ризиком та тривалістю операції.

Табл.1

Після премедикації (метоклопрамід 0.2 мг/кг, трамадол - 1.5-2 мг/кг) в вену передпліччя вводили тефлоновий катетер 18-20 G. В зв'язку з ознаками травматичного шоку 1-2 ступеня у 204 постраждавших проводилась спеціальна премедикація, метою якої було усунення гіповолемії та мікроциркуляторних порушень: на протязі 15-20 хв. проводили внутрішньовенну інфузію 0.9% розчину хлориду натрію (10 мл/кг), декстрану-70 або 6% гідроксиетилкрохмалю (4-6 мл/кг) та інфузію допаміну (2-4 мкг/кг/хв).

При травматичних ушкодженнях кісток і суглобів верхніх кінцівок виконували блокаду нервів плечового сплетіння.

У 51 пацієнта з травматичними ушкодженнями нижніх кінцівок виконували блокаду сідничного нерва та блокаду поперекового сплетіння і стегеневого нерва. Епідуральну (97 постраждавших) або спінальну (64 хворих) анестезію проводили при травмі нижніх кінцівок. Для регіонарноі анестезії використовували суміш 0.375%-0.5% розчину бупівакаїну ("Анекаін", Пліва, Хорватія) з адреналіном (1:200000). Хворим основної групи одразу після постановки венозного катетера накладали електроди (лобно-мастоідально) і починали ТЕС апаратом “ЛЭНАР” (сила струму 1.5-2 мА, частота прямокутних імпульсів 800-900 Гц).

Адекватність РА та її розповсюдженість у хворих обох груп оцінювали на 17-20 хвилині після введення повної дози анестетика. Оцінювали ступінь сенсорної блокади і м'язової релаксації. Будь які седативні препарати для адаптації хворих з ТЕС не використовували. В контрольній групі для седації користувалися діазепамом (0.15-0.2 мг кг в/в) та постійною в/в інфузією тіопенталу натрію (0.02 - 0.05 мг/кг/хв.). Під час операції та в післяопераційному періоді реєстрували ступінь седації по 5-бальній шкалі (0-емоційна занепокоєність та страх, тремор; 5-сон). Оцінку післяопераційної аналгезії проводили по 100 мм Візуально-Аналоговій Шкалі (ВАШ).

Статистична обробка одержаних даних проведена за допомогою прикладного пакета STATISTICA for Windows. Були використані методи описової та непараметричної статистики. Всі числові дані представлені як X±SD. Відміни вважали достовірними при р<0.05.

Результати дослідження
Негативних відчуттів ТЕС не викликала в жодному спостереженні. Оцінка ступеню седації, тривалості післяопераційної аналгезії та загальної дози морфіну за 24 години після операції наведені в таблиці 2. Ступінь седації пацієнтів при ТЕС практично не відрізнялась від фармакологічної седації пацієнтів контрольної групи. На відміну від основної групі, пацієнти контрольної групи під час операції потребували постійного контролю за диханням (інгаляції кисню через маску, періодичної підтримки нижньої щелепи або введення повітроводу).

Тривалість післяопераційної аналгезії у хворих основної групи, як видно з таблиці 2, в середньому була майже вдвічі більшою, ніж в контрольній групі (р<0.05).

Табл. 2.

Ступінь седації, тривалість післяопераційної аналгезії та загальна доза морфіну за 24 години після операції при комбінованій з ТЕС та традиційній регіонарній анестезії (X±S.D., * p<0,05)

Табл.2

В контрольній групі у 58 пацієнтів під час операції відмічено від 1 до 10 епізодів зниження SpO2 менше 94%, що свідчило про фармакологічне пригнічення функції дихального центру та центральну міорелаксацію. На відміну від контрольної групи, у всіх досліджених основної групи будь яких розладів дихання під час операції та анестезії не відмічалось (таблиця 3). Седація при ТЕС була досить глибокою, але втрати центрального контролю над диханням не було. Легкий сон наступав через 15-20 хв. після початку ТЕС та продовжувався на протязі всієї операції. Вербальний контакт з пацієнтами зберігався на протязі всієї операції. При цьому у хворих не спостерігали занепокоєності та негативних емоцій, викликаних присутністю хворого під час хірургічного втручання.

Табл. 3.

Вплив РА з ТЕС в порівнянні з РА та фармакологічною седацією на показники кровообігу та дихання (X±SD)

Табл.3

Як видно з таблиці 3, окрім статистично достовірного зменшення середнього артеріального тиску на 15%, зниження SpO2 до 94,8% та підвищення умісту СО2 у видихаємому повітрі в середньому на 24% у хворих контрольної групи перед початком операцій, інші зміни основних показників гемодинаміки та газообміну на етапах дослідження між групами не відрізнялись. Зменшення САТ у хворих контрольної групи співпадало з введенням діазепаму перед початком операції та пояснюється його гіпотензивним ефектом. Стабільність гемодинамічних показників у пацієнтів основної групи при достовірно меншому обсязі інфузій для підтримки венозного повернення (15.8±4.3 мл/кг), ніж в контрольній групі (28.3±5.7 мл/кг) свідчить про ефективну стимуляцію центральних механізмів регуляції судинного тонусу під час ТЕС.

Підвищення СО2 у видихаємому повітрі та зниження SpO2 у пацієнтів контрольної групи на 2-му етапі дослідження свідчило про гіповентиляцію легенів, зумовлену фармакологічною центральною депресією дихання.

Таким чином, наведені вище дані нашого дослідження свідчать, що використання ТЕС для седації при оперативному лікуванні постраждалих з травмою кісток та суглобів нижніх кінцівок з ознаками травматичного шоку 1-2 ст. супроводжується розвитком поверхневого сну та стану психічної рівноваги і заспокоєності під час операції. Тривалість післяопераційної аналгезії при використанні ТЕС більш, ніж у 2 рази перевищує таку ж при використанні фармакологічних засобів. В порівнянні з фармакологічною седацією при РА використання ТЕС не супроводжується розладами дихання і тому звільняє анестезіологічний персонал від пильнування за прохідністю дихальних шляхів та ефективністю дихання у пацієнтів. ТЕС стимулює центральні механізми регуляції судинного тонусу, тому при РА з ТЕС зменшується потреба в інфузіях для підтримки напруженого об'єму крові майже в 1,6 рази.

ВИСНОВКИ.
1. Застосування транскраніальної електростимуляції з регіонарною анестезією під час операцій з приводу травм кісток та суглобів нижніх кінцівок при проявах травматичного шоку 1-2 ст. забезпечує ефективну седацію пацієнтів без використання фармакологічних препаратів та виключає негативні прояви емоційного стресу.

2. Використання транскраніальної електростимуляції як компонента регіонарної анестезії призводить до зменшення потреби в інфузіях в 1.5 раза та збільшує тривалість післяопераційної аналгезії в 2 рази у постраждалих з травматичним шоком 1-2 ступеня.

3. Відсутність негативного впливу транскраніальної електростимуляції з регіонарною анестезією на м’язовий тонус та дихання зумовлює перевагу використання ТЕС з метою седації в порівнянні з фармакологічними препаратами при оперативному лікуванні травматичних ушкоджень під регіонарною анестезією.