Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Принципы анестезиологического обеспечения лапароскопических холецистэктомий
Написав А.А. Хижняк, А.Л. Борисов, А.Е. Зайцев, О.Н. Песоцкий; г. Харьков   

В современном лечении и диагностике хирургических болезней все большую популярность завоевывают т.н. «неинвазивные» хирургические методы диагностики и оперативного лечения. Одним из таких видов операций является холецистэктомия с использованием

лапароскопической техники. Главной «выгодой» такого оперативного вмешательства является низкая травматичность и, как следствие, резко сокращенный период послеоперационного восстановления больных. За рубежом подобные операции относятся к «хирургии одного дня». Анестезиологическое обеспечение лапароскопических холецистэктомий имеет определенные особенности.
Необходимость быстрого восстановления в посленаркозном периоде и минимальном времени пребывания в условиях хирургического стационара предъявляет дополнительные требования к качеству анестезии, предоперационной подготовке и послеоперационному наблюдению. Необходимость в управляемой анестезии предполагает в выборе вида хирургического обезболивания руководствоваться современным принципом «цена-качество», определяющим оптимальный вид анестезии с адекватным подбором препаратов и средств для наркоза. Это способствует повышению эффективности лечения и, следовательно, снижению экономических затрат.
К особенностям хирургической техники при лапароскопической холецистэктомии, определяющим выбор методов анестезии относятся следующие:
1. Повышенное давление в брюшной полости, вызванное карбоперитонеумом.
2. Системная абсорбция СО2.
3. Компрессия сосудов брюшной полости.
4. Особенности интраоперационной позиции больного (с операционным столом), – угроза постуральных реакций в условиях наркоза.
5. Как следствие, – кардиопульмонарный эффект с увеличением преднагрузки.
6. Опасность экстраперитониального введения газа, венозной газовой эмболии, внутрибрюшного кровотечения.
Вышеперечисленные особенности требуют повышенного внимания при проведении анестезии у пожилых пациентов, имеющих, как правило, сопутствующую сердечно-сосудистую и легочную патологию. У данной же группы больных, несмотря на высокую степень операционного риска, выгоды использования лапароскопической техники наиболее показательны.
Определение степени операционного риска у таких больных требует повышенного внимания к предоперационному обследованию с использованием функциональных методов диагностики (ЭКГ, ФВД, ультразвуковое и реографическое обследование сердца). Эти методы являются стандартом статусметрии наряду с обязательным интраоперационным мониторингом (пульсоксиметр с ЭКГ-монитором, показателями сатурации O2 и насыщения Hb,). Пациенты, подлежащие оперативному лечению, должны быть подробно информированы об особенностях оперативной техники, выгодах и возможных осложнениях с учетом необходимости перехода на традиционную лапаротомию во время операции(«informed consent»).
Варианты анестезии:
1. Ингаляционная с ИВЛ (искусственной вентиляцией легких),- с использованием закиси азота и современных летучих анестетиков (сервофлюран), требующих наркозной аппаратуры для работы по полузакрытому контуру.
2. В/в с ИВЛ,- позволяет проводить управляемую анестезию. Необходимо применение современных респираторов, позволяющих проводить ИВЛ в «мягких» режимах с регулировкой по частоте - объему, вспомогательное дыхание в периоде посленаркозного пробуждения, снабженных аларм-системой для контроля давления в конце вдоха-выдоха.
3. Эпидуральная, комбинированная спинально- эпидуральная анестезия с ИВЛ или без ИВЛ, требующая высокого уровня пункции и применения современных высокоэффективных местных анестетиков (бупивакаин).
В течение периода 3-х месяцев использования данной хирургической методики в нашей больнице произведено 15 лапароскопических холецистэктомий. Возрастной диапазон пациентов 19-77лет. Все пациенты оперированы в срок 18-24 часа с момента госпитализации в многопрофильное хирургическое отделение. Как правило, этого времени было достаточно пря проведения предоперационного обследования и инфузионной, медикаментозной подготовки. На ночь накануне операции все пациенты получили 10 мг. сибазона в/м в порядке премедикации.
Внутривенная премедикация на операционном столе включала, помимо традиционных препаратов, дроперидол 5-7,5 мг. (у пациентов не старше 60 лет), церукал - 2,0; как средство профилактики послеоперационной тошноты и рвоты, характерных для послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии.
Все больные начинали профилактически получать антибиотики на операционном столе во время индукции в наркоз (цефтриаксон 2г. в/в).
У 6 пациентов операция была произведена в условиях комбинированной анестезии с ИВЛ с использованием закиси азота, 9 - внутривенного наркоза с ИВЛ, из них у 5 - т.н. тотальной внутривенной анестезии с применением рекофола (пропофол) в качестве гипнотика. Для анальгезии использован 0,005% фентанил в дозе 8-10 мкг/кг/час. ИВЛ в течение анестезии проводили с помощью респиратора РО-6 в режиме нормовентиляции, учитывая данные ФВД , под контролем давления в конце вдоха на фоне карбоперитонеума (как правило: + 5-7 мм. Hg). В послеоперационном периоде двое больных имевших предоперационный статус 2-3 по кл. Гологорского и переведенных в ОРИТ для продленной ИВЛ были экстубированы не позднее 2,5 часов после операции, остальные – в течение 40` на операционном столе.
Послеоперационная боль у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию вызвана раздражающим действием остаточного объема СО2 с абдоминальной (вагусной) ирритацией и дискомфортом в надключичной области; и незначительным болевым ощущением в области послеоперационных ран: повреждение мышц при использовании данной оперативной техники незначительны.
Для обезболивания в первые послеоперационные сутки использовался 2% промедол, в дальнейшем аналгетики группы нестероидных противовоспалительных препаратов. Ранняя активизация больных в послеоперационном периоде способствует быстрому восстановлению перистальтики с возможность перехода на энтеральное питание, поэтому инфузионная терапия проводилась в сокращенном варианте, включая введение кристаллоидов, спазмолитиков, антибиотиков.
Проводилась обязательная профилактика тромбоэмболических осложнений: гепарином или фраксипарином. Пациентам с сопутствующей сердечно- сосудистой патологией проводилась специфическая терапия.
Таким образом, анестезиологическое обеспечение лапароскопических холецистэктомий в условиях городской больницы скорой помощи позволяет оптимизировать хирургическое лечение больных с желчнокаменной болезнью совершенствуя тактику проведения анестезии и лечения в рамках существующего протокола, что сократит сроки пребывания больного в стационаре и снизит стоимость лечения.