Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Новые направления в неотложной терапии шоковых состояний
Написав Е.Н. Клигуненко, О.В. Кравец, Ю.С. Петренко, А.И. Нестеренко.; г. Днепропетровск   

В практике врача скорой помощи шоковые состояния являются одними из наиболее тяжелых осложнений различных заболеваний всех профилей клинической медицины, часто обуслаливая смертельные исходы. Несмотря на множество причин, вызывающих шок, клиническое течение их имеет много общего, что связано с

гипоперфузией тканей и нарушением клеточного метаболизма, вызванными выраженными нейро-гуморально-гормональными сдвигами и гемодинамическими нарушениями. Поэтому на догоспитальном этапе основным методом лечения любого шокового состояния является обеспечение напряжения объемного кровотока путем использования инфузионной терапии.
Выбор применяемых инфузионных сред на сегодняшний день велик и основан не только на их возможности восстанавливать и сохранять объем циркулирующей крови (ОЦК), но и увеличивать эффективную сократительную функцию сердца, поддерживать адекватное снабжение тканей кислородом. Для этого используются кристаллоидные и коллоидные растворы, позволяющие устранять дефицит ОЦК путем управляемой гемодилюции. Последнее позитивно влияет на центральную гемодинамику, уменьшает вязкость крови и улучшает микроциркуляцию. Благодаря снижению сопротивления, при тех же энергетических затратах миокардом, минутный объем кровообращения увеличивается. Однако, из-за отсутствия макромолекулярных субстанций, сбалансированные растворы электролитов практически полностью переходят во внесосудистое пространство через 60-90 минут после их применения. Только 1/4-1/5 часть инфузированного раствора остается в сосудистом русле. Таким образом, если сбалансированные растворы электролитов необходимы для коррекции потерь интерстициальной жидкости, то их использование весьма ограничено для восполнения внутрисосудистого объема, поскольку избыточное введение кристаллоидов вызывает угрозу развития тяжелого интерстициального отека тканей и, следовательно, нарушает доставку кислорода к тканям, создает угрозу развития отека легких.
При выведении из шока использование в составе инфузионной терапии коллоидных препаратов позволяет значительно снизить объем переливаемой жидкости. Коллоидные растворы содержат крупные, онкотически активные молекулы, которые в отличие от кристаллоидов не могут легко преодолеть капиллярную мембрану. Отличительным свойством коллоидов является длительная циркуляция во внутрисосудистом русле, что значительно снижает риск перегрузки тканей жидкостью. Арсенал коллоидных сред достаточно велик и состоит из искусственных и естественных инфузионных препаратов. Однако, показания к применению естественных коллоидов, таких как препараты плазмы и растворы альбумина, значительно сужены. В частности, при терапии шока использование естественных коллоидов для увеличения ОЦК и профилактически не рекомендовано. Альтернативным на сегодняшний день является применение искусственных коллоидов, изготовленных на основе желатина, декстранов или гидроксиетилкрохмалов. Накопленная в последнее время информация о переносе спонгиоформной энцефалопатии большого рогатого скота препаратами желатина, заставляет пересмотреть существующюю раньше точку зрения относительно его безопасности.
Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), обладая выраженным гемодинамическим эффектом, благодаря высокому волемическому коэффициенту позволяют быстро восстанавливать ОЦК у больных с шоком, улучшать реологические свойства крови, однако они не улучшают суспензионную стабильность крови и поэтому их положительные реологические эффекты кратковременны. Кроме того, большие объемы декстранов могут вызывать коагуляционные нарушения (снижают активность факторов Виллебранда и У111, блокируют молекулы фибриногена), развитие гипопротеинемии и аллергических реакций, частичную блокаду ретикулоэндотелиальной системы.
В последние годы в неотложной инфузионной терапии шоковых состояний большое внимание привлекают гипертонические гиперонкотические растворы, лечение которыми основано на их болюсном введении в небольших объемах (до 4 мл/кг масы тела на протяжении 2-5 минут). Первичный механизм действия ''реанимации малыми объемами'' (small volume resuscitation) заключается в быстром увеличении ОЦК за счет изменения осмотического градиента между внутрисосудистым и внеклеточным пространствами, при увеличении минутного объема кровотока. Однако, последние данные, полученные в экспериментах, формируют мнение, что быстрый гемодинамический эффект может быть обусловлен освобождением эйкосаноидов и помогает объяснить характерную острую гипотензивную реакцию, наступающую после инфузии данных растворов. Кроме того, до сих пор не получен оптимальный состав растворов, в связи с чем остро стоит угроза возникновения гипернатриемии, гиперхлоремии, гипокалиемии, гиперосмолярной комы, аритмий, анафилактоидных реакций.
Актуальным по современным данным является использование в терапии шоковых состояний растворов гидроксиэтилкрохмалов (ГЭК) первого (волекам, стабизол, рефортан, 6% гидроксиэтилкрохмал) и второго (инфукол) поколения. Длительная циркуляция в крови, снижение опасности резкого гиперонкотического эффекта (благодаря среднемолекулярному характеру коллоида), специфические реологические и антитромботические свойства гидроксиэтилкрохмалов оказывают длительный гемодинамический эффект (не вызывая повышения периферического и легочного сопротивления), стимулирующее действие на процессы микроциркуляции, нормализуют время тромбоцитарного и плазматического оседания, не вызывают угнетения функции почек, а наоборот – за счет увеличения процента клиренса активизируют ее и стимулируют диурез. Кроме снижения концентрации прокоагулянтов и тромбоцитов, отмечается снижение адгезии и агрегации тромбоцитов за счет обволакивающего действия на кровяные пластинки и ендотелий. Также в результате комплексования и преципитации снижается активность факторов У111 и Х1, увеличивается парциальное тромбопластиновое время, снижается активность антитромбина 111. Активность факторов протромбинового комплекса уменьшается, как следствие разведения крови.
Таким образом, на сегодняшний день альтернативными плазмозамещающими инфузионными средами, используемыми в неотложной терапии шоковых состояний на догоспитальном этапе, являются растворы ГЭК. Причем, если препараты ГЭК первого поколения имеют значительные ограничения по дозе введения, то возможности использования растворов ГЭК второго поколения значительно расширены и допускают одномоментное введение до 20 мл/кг массы тела.