Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Способ реплантации суставной головки при высоких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти
Написав Е.Н. Рябоконь; г. Харьков   

Ортопедическое и функциональное лечение при высоких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом головки, особенно при застарелых переломах не позволяет сопоставить костные отломки в анатомически правильном положении и отломки срастаются в патологическом положении с образованием неоартроза, анкилоза височно-нижнечелюстного сустава или травматическим остеолизом суставной головки. При любом переломе мыщелкового отростка нижней челюсти, осложненном вывихом головки, показана оперативная репозиция с фиксацией отломков. Сдерживающим моментом для широкого применения остеосинтеза является

затрудненный подход к мыщелковому отростку и малая «площадка» для фиксирующих конструкций. При невозможности вправить головку в ране применяют её удаление с одномоментной реплантацией и остеосинтезом.
Известны способы хирургического лечения высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, которые осуществляются путём остеотомии заднего отдела ветви нижней челюсти от середины полулунной вырезки до угла нижней челюсти. После извлечения костных фрагментов из раны проводят фиксацию малого отломка к остеотомированному фрагменту, а затем сложный реплантат (остеотомированный фрагмент и суставная головка) фиксируют к ветви нижней челюсти с последующим ушиванием суставной капсулы и латеральной крыловидной мышцы к шейке мыщелкового отростка. В результате этого происходит нарушение кровоснабжения остеотомированного участка кости и реплантат мыщелкового отростка фиксируется по сути дела к свободному костному аутотрансплантату в котором нет самостоятельного кровообращения. Это замедляет перестройку реплантата мыщелкового отростка нижней челюсти, а процессы резорбции усиливаются. Возникают сложности при фиксации остеотомированного фрагмента ветви нижней челюсти, связанные с анатомическими особенностями строения нижней челюсти. При малой толщине ветви по линии распила не достигается достаточная жесткость фиксации, что ухудшает условия консолидации костных фрагментов. Преимущества этих способов: значительно облегчается доступ к малому отломку, предупреждаются осложнения во время операции (повреждение верхнечелюстной артерии, малого отломка и др.).
Известны также способы хирургического лечения высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, осуществляющиеся путём внедрения заострённого конца металлической спицы или стержня в губчатое вещество малого отломка со стороны плоскости перелома, а на дистальном отломке создаются различной формы углубления или пропил, в которые укладывают спицу или стержень и фиксируют костными швами или пломбируют самотвердевающейся пластмассой.
Метод имеет недостатки. При внедрение металлического стержня в головку возможен разлом головки, при малых размерах головки в неё нельзя ввести металлический стержень или спицу, а невозможность внедрения их на достаточную глубину приводит к нестабильной фиксации отломков и вторичному смещению. Применение гладкого стержня или спицы не исключает ротацию головки вокруг их, а при малых размерах суставной головки невозможно вообще или жестко (стабильно) укрепить отломки спицей. При формировании углубления и последующей резорбции костной ткани вокруг фиксатора может произойти нестабильная фиксация отломков. При неправильной технике фиксации возможно повреждение диска и нижнечелюстной ямки височной кости спицей. Использование пластмассы вызывает термический ожог костной ткани, что будет приводить к ослаблению фиксации в результате краевого некроза и резорбции костной ткани. Применение пластмассы также будет приводить к токсическому воздействию избыточного мономера на окружающие ткани, что неблагоприятно сказываться на репаративных процессах. Кроме этого, при выпиливании значительного участка компактной пластинки в непосредственной близости от зоны перелома наносится дополнительная травма поврежденной нижней челюсти, что часто приводит к развитию остеомиелита. При резорбции верхней части реплантата возможно оголение острого конца стержня или спицы и травматизация суставного диска, хряща и кости нижнечелюстной ямки височной кости. При малых размерах головки нижней челюсти, когда нет достаточного места для введения стержня или спицы реплантацию произвести невозможно.
Таким образом, известные способы лечения высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти имеют ряд существенных недостатков, которые значительно ухудшают результаты лечения. Прежде всего это недостаточно стабильная фиксации малого отломка, травматичность манипуляций, возможность осложнений. Основным из них является недостаточная стабильная фиксация малого отломка.
Нами предложен способ реплантации суставной головки при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти исключающий вышеперечисленные отрицательные моменты при лечении больных. В основу изобретения положена задача повышения стабильности фиксации отломков нижней челюсти.
Поставленная нами задача решается тем, что фиксация малого отломка к пластине производится винтом, а дополнительно пространственная стабилизация его осуществляется обжимом поперечными лепестками пластины наружной поверхности, с внедрением их в сформированные пазы кортикального слоя спереди и сзади.

Рис.1

Предлагаемый способ реплантации при лечении больных с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти осуществляется согласно приведенной методике.
Методика операции. После соответствующего обезболивания производят разрез кожи отступя от мочки уха на 1 см, окаймляя угол нижней челюсти с переходом в подчелюстную область. Послойно рассекают мягкие ткани, отслаивают жевательную мышцу от наружной поверхности ветви нижней челюсти до места перелома. Медиальную мышцу не отслаивают. Далее производят низведение нижней челюсти, выделяют малый отломок, отсекают латеральную крыловидную мышцу, берут её на лигатуру и извлекают суставную головку из раны. К удаленному фрагменту мыщелкового отростка припасовывают накостную пластинку с наружной стороны. При этом намечают отверстие для винта и обжимают поперечные лепестки (расположенные на одном конце пластины вдоль двух продольных её сторон и лежащие в плоскости пластины) по периметру костного фрагмента с двух сторон от пластины. Отмечают места расположения лепестков пластины по переднему и заднему краю малого отломка. Бором, размер которого равен толщине лепестков, в этих местах убирают участок кортикального слоя на ширину и высоту лепестков. Далее бором в кости формируют отверстие для винта. Фиксируют пластину к малому отломку одним винтом и дополнительно проводят пространственную стабилизацию его с внедрением поперечных лепестков в сформированные пазы кортикального слоя спереди и сзади. Излишки лепестков пластины скусывают. Малый отломок с фиксированной пластиной вводят в рану, укладывают в суставную капсулу, сопоставляют отломки и фиксируют пластину к ветви нижней челюсти 2-мя – 3-мя винтами. Ушивают суставную капсулу и фиксируют латеральную крыловидную мышцу вокруг шейки мыщелкового отростка нижней челюсти. Рану ушивают послойно, оставляя резиновый выпускник.
Перечисленные элементы способа и их взаимосвязь определяют новизну и существенные отличия предложенного способа, и в совокупности с известными элементами обеспечивают получение нового положительного эффекта, заключающегося в снижении травмы костной ткани и повышении стабильной и жесткой фиксации суставной головки при малых его размерах.
В качестве примера проведенной операции может служить:
Больной М, 36 лет (история болезни №21421) поступил в челюстно-лицевое отделение ХГКБСНМП с жалобами на боль и припухлость мягких тканей левой околоушно-жевательной области, нарушение прикуса, невозможность приёма пищи. На основании клинического и рентгенологического исследований и данных магнитно-резонансной томографии поставлен диагноз: переломо-вывих левого мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением в передне - медиальном направлении и разрывом суставной капсулы.
Больному произведена операция реплантации и остеосинтеза левого мыщелкового отростка нижней челюсти по разработанной методике. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. На 7-е сутки сняты швы. Дополнительная иммобилизация нижней челюсти не применялась. Выписан из стационара на 8-е сутки после операции. При выписке открывание рта на 2,0 см. На контрольном осмотре через 1 месяц открывание рта до 3,3 см, а через 8 месяцев — до 4,2 см. На рентгенограмме в прямой проекции, ортопантомограмме и компьютерной томографии положение отломков правильное как и после операции, определяется перестройка реплантата.
Данный способ применён у 8 больных. Во всех случаях получен положительный эффект.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти при малых размерах меньшего отломка позволяет:
- снизить травму костной ткани малого фрагмента за счет внедрения одного, а не двух винтов;
- улучшить пространственную фиксацию суставной головки благодаря двустороннему обхвату её поперечными лепестками пластины с внедрением их в пазы кортикального слоя по передней и задней поверхности малого отломка;
- предупредить и снизить осложнения в послеоперационном периоде (вторичное смещением отломков и др.);
- обеспечить жесткую фиксацию фрагментов и восстановление анатомической целостности компонентов височно-нижнечелюстного сустава;
- уменьшить травматичность повторной операции при извлечении фиксатора (в случае необходимости);
- избежать иммобилизации нижней челюсти.
В связи с изложенным есть основание считать, что разработанный способ реплантации при лечении больных с высокими переломами мыщелкового отростка при малых размерах меньшего отломка может быть с успехом использован в челюстно-лицевых стационарах.