Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Динамика показателей коагуляции при проведении первичных некрэктомий у тяжелообожженных
Написав А.Ю. Ионов, Э.Г. Цигельницкий; г. Харьков   

Широкое применение первичных некрэктомий (ПН) у тяжелообожжённых изменило сроки и стадийность ожоговой болезни, которая фактически прерывается вместе с последней аутодермопластикой в момент восстановления кожного покрова. При этом операция может быть первой и последней, сроки её проведения чаще ограничены первой неделей с момента травмы, что соответствует периодам ожогового шока и острой токсемии.

Результатом ПН является удаление погибших тканей и освобождение организма тяжелообожжённых от источника эндотоксемии и микробной агрессии. В то же время, при проведении ПН пострадавший переносит тяжёлую операционную травму с присущим ей комплексом возможных осложнений.
Целью нашей работы явилось изучение изменений коагуляционных и реологических свойств крови у тяжелообожжённых при проведении ПН на фоне традиционной терапии и на фоне терапии, усиленной методами дополнительной детоксикации.
Под наблюдением находилось 42 пациента с глубокими ожогами IIIБ-IV степени, которым в течении первых семи суток с момента травмы была выполнена ПН с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Из них 35 человек составляли мужчины, 7 - женщины; возраст пострадавших был от 21 до 56 лет. Индекс тяжести термического поражения (ИТТП) у 29 пострадавших был от 61 до 90 условных единиц (у.е.), что соответствует тяжёлой термической травме, а у 13 тяжелообожжённых ИТТП составил свыше 90 у.е., что соответствует крайне тяжёлому ожоговому поражению.
Все больные были рандомизированы в двух группах по тяжести травмы, полу и возрасту. Первую группу (19 чел.) составили тяжелообожжённые, у которых на фоне общепринятой противошоковой терапии, а также в плане подготовки к ПН и послеоперационного ведения, с первого дня после травмы применялись эфферентные (плазмоферез, гемосорбция, непрямое электрохимическое окисление крови) и квантовые (лазерное и УФ-облучение крови) методы дополнительной детоксикации. Тяжелообожжённые второй группы (21 чел.) получали стандартную многокомпонентную терапию.
По мнению большинства авторов, грубые нарушения системы гомеостаза сопровождают ожоговую болезнь с первых минут ожогового шока и усиливаются в сторону гиперкоагуляции параллельно нарастанию интоксикационного синдрома в последующие периоды. ДВС-синдром у тяжелообожжённых развивается в стадии потребления плазменных факторов свёртывания и тромбоцитов. У подавляющей части тяжелообожжённых ДВС-синдром проявляется микроциркуляторными нарушениями, и лишь у некоторых геморрагической манифестацией. При микроциркуляторных нарушениях наблюдается выраженная паралитическая дилятация капилляров и венул, капилляростаз и сладж эритроцитов, а также паракапиллярный отёк и экстравазация эритроцитов. При геморрагической манифестации отмечаются деструкция капиллярной стенки и массивные кровоизлияния в ткани.
Особенностью ДВС-синдрома у тяжелообожжённых является формирование капилляротромбоза, что обусловлено ранним потреблением фибриногена, XIII фактора и тромбоцитов. Ведущее значение в формировании ДВС-синдрома у тяжелообожжённых имеет первичное образование стазов в микроциркуляторном русле из клеток крови - эритроцитов и тромбоцитов вследствие ранних повреждений этих клеток при рано наступающей блокаде макрофагальной системы. При этом происходит агрегация тромбоцитов, образование эритроцитарно-тромбоцитарных агрегатов, вакуолизация и деструкция тромбоцитов.
В связи с этим, наряду с показателями свертывающей системы крови исследовали и свойства эритроцитов, как наиболее доступный и информативный объект.
Контроль свёртывающей системы осуществляли методом многоканальной тромбоэластографии с помощью гемокоагулографа типа ГКГМ 44-02. При этом изучались следующие показатели: R - время реакции; К - время образования сгустка; МА - максимальная амплитуда; МЕ - максимальная тромбоцитарная константа. Реологическая способность крови на уровне микроциркуляции оценивалась по степени деформируемости эритроцитов (ДЭ) и вязкости, выявляемой с помощью гемовискозиметра ВК-4. Степень повреждения эритроцитарных мембран также оценивали изучая осмотическую резистентность эритроцитов (ОРЭ) и степень гемолиза (СГЭ) с помощью электрофотометрического метода на аппарате Specoll-11.
При анализе полученных данных тромбоэластограмм в обеих группах в начальном периоде ожоговой болезни отмечалась гиперкоагуляция. В сравниваемых группах средние показатели R (мин.) были соответственно: 1-я - 3,0±0,2 и 2-я - 2,7±0,4 (норма 3,64±0,2) при р соответственно (р<0,05 и р<0,01). Это говорит о том, что время реакции образования протромбина и тромбина и превращения фибриногена в фибрин существенно сократилось у пациентов 2-й группы по сравнению с нормальными показателями. В 1-й группе наблюдалась лишь тенденция к ускорению первой фазы свёртывания крови. Показатель К (мин.) был соответственно 2,4±0,5 и 1,8±0,4 (норма - 2,9±0,4). Сравнение между группами выявило тенденцию больных 1-й группы к более близкому приближению к норме по сравнению со 2-й группой (р<0,05). При сравнении показателя 1-й группы с нормой различия признаны недостоверными (р>0,05), тогда, как такое же сравнение среднего показателя у пациентов 2-й группы оказалось значительным (р<0,01). Это указывает на то, что скорость образования сгустка, характеризующая также превращение фибриногена в фибрин под воздействием тромбина значительно увеличивается у пострадавших 2-й группы.
Относительно среднего показателя МА, выявлено его увеличение по сравнению с нормой (52,7±4,7) у больных обеих групп соответственно - 61±3,7 и 66±4,7. Различия в группах недостоверные (р>0,05). При сравнении показателя 1-й группы с нормой определялась тенденция к его увеличению, тогда как во 2-й группе это различие было значительным (р<0,01).
Таким образом, максимальный объём, плотность и эластичность кровяного сгустка быстрее и качественнее формировались у тяжелообожжённых 2-й группы, что способствовало гиперкоагуляции. Последний изучаемый показатель МЕ в группах был соответственно 196±32,6 и 215±37,0, что также выше нормы (133,7±28,2). При сравнении между группами различия были недостоверными (р>0,05), а при сравнении 1-й и 2-й групп с показателями нормальных значений выявлено их достоверное ухудшение в обоих случаях (р<0,01).
Учитывая, что на показатель МЕ, являющийся максимальной тромбоцитарной константой, влияет, прежде всего, количество и особенно качество тромбоцитов, можно сделать вывод о существенном нарушении свёртывающей системы крови в сторону её повышенной свёртываемости у тяжелообожжённых в обеих группах, хотя по многим показателям эти нарушения менее выражены у тяжелообожжённых, которым с первых часов с момента травмы проводились квантовые (обычно ВЛОК) и эфферентные (НЭХОК при многофакторных поражениях) методы детоксикации и гемокоррекции.
После выполнения ПН при благоприятном течении послеоперационного периода показатели тромбоэластограммы у тяжелообожжённых обеих групп в течении 7-10 суток приближались к нормальным. У пострадавших 1-й группы нормализация отмечалась, как правило, быстрее - к 3-5 суткам после операции. У четырех тяжелообожжённых послеоперационный период протекал с осложнениями в виде полного лизиса аутотрансплантатов на фоне развившегося сепсиса и ДВС-синдрома; из этих четырёх в двух случаях отмечен летальный исход. Средние показатели фильтрации (ДЭ) крови в группах были хуже по сравнению с нормальными показателями (7,12±0,5 мин) соответственно по группам - 10,3±0,5 мин и 15,34±0,3 мин, но всё же время прохождения эритроцитов пострадавших 2-й группы было в 2,2 раза больше по отношению к норме. У тяжелообожжённых 1-й группы это время отличалось от нормального в 1,4 раза. Показатели вискозиметрии практически коррелировали с таковыми тромбоэластограмм и степенью эластичности клеточного состава крови. Данные исследований приведены в таблице 1.

Табл. 1

Показатели системы коагуляции у тяжелообожжённых

Табл.1

Проведенные исследования подтвердили данные литературы о выраженном нарушении гомеостаза в сторону гиперкоагуляции и ухудшении перфузии тканей вследствие изменений реологических свойств крови у тяжелообожжённых, что происходило параллельно с нарастанием эндотоксемии, особенно при развитии сепсиса и полиорганной недостаточности. Кроме того подтверждена существенная лечебная эффективность ПН в комплексе с дополнительными методами детоксикации.