Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Диагностика и дифдиагностика интрамедуллярных опухолей методом МР-томографии
Написав Г.В. Гончаров, И.Н. Канищева, А.А. Богоявленская; г. Харьков   

Клиническая диагностика интрамедуллярных опухолей, особенно на начальных этапах, представляет значительные сложности. Даже на более поздних этапах, когда прогрессирует симптоматика поражения спинного мозга, клиническая дифференциальная диагностика опухолевого процесса с другими формами патологии встречает значительные трудности.

Применяемые инвазивные методы диагностики патологического тканевого процесса связаны с травматизацией больного и не всегда позволяют получить достоверную информацию. Использование рентгентомографии облегчает задачу получения достоверной информации о наличии опухоли, но вместе с тем, многие клинически важные вопросы: протяженность объемного процесса, его наружные контуры, взаимоотношения со спинным мозгом и структурами позвоночного канала и воздействие на них, прорастание в окружающие структуры и т. д. остаются открытыми в большинстве случаев. Магнитно-резонансная томография предоставляет принципиально новые возможности диагностики опухолевых поражений спинного мозга. Связано это в первую очередь с высокой контрастностью мягких и жидких тканей, возможностью получения изображения в трех взаимоперпендикулярных проекциях, что позволяет создать наиболее объективное представление об объеме и протяженности патологического тканевого процесса. Высокая контрастность мягких тканей дает возможность видеть перифокальный отек вокруг образования, что, в сочетании с клиническими данными, позволяет заподозрить опухолевый процесс на наиболее ранних этапах, когда патологическая ткань может быть не видна томографически. Следует отметить, что МР-томография является неинвазивным методом, то есть какое-либо механическое воздействие на ткани обследуемого отсутствует. Отсутствует также лучевая нагрузка.
По литературным данным и нашим наблюдениям частота опухолей спинного мозга ниже, чем опухолей головного мозга в 8-14 раз. К интрамедуллярным опухолям спинного мозга, по их гистологической природе и частоте возникновения, относят:
1. Эпендимомы;
2. Астроцитомы;
3. Гемангиомы;
4. Глиобластомы;
5. Ганглионевромы;
6. Медуллобластомы;
7. Меланомы;
8. Липомы.
Данная классификация актуальна в отношении взрослых и не распространяется на детский возраст, в котором частота и проявления различных видов опухолей имеет свои особенности. Каких-либо специфических томографических признаков, позволяющих объективно дифференцировать опухоли по их гистологическому строению нет, и окончательная диагностика основывается на данных оперативного и патоморфологического исследования. Однако, особенности МР-томографической картины разных видов опухолей все же имеются.
Эпендимома является наиболее частой первичной опухолью спинного мозга, по данным литературы и нашим наблюдениям встречается в 60% всех случаев первичных опухолей. Может быть локализована в любом отделе спинного мозга и терминальной нити, хотя чаще встречается в зоне шейного и поясничного утолщения спинного мозга, в структурах «конского хвоста». Имеет в большинстве случаев веретенообразную форму с нечеткими контурами. В Т1-режимах наблюдается снижение интенсивности МР-сигнала по отношению к спинному мозгу, в Т2 - наблюдается резкое увеличение сигнала. Иногда имеет неоднородную пятнистую структуру, за счет отложения гемосидерина, гистологически выявляемую как мелкие кровоизлияния, обширных кровоизлияний, как правило, не наблюдается.
Астроцитома является второй по частоте интрамедуллярной опухолью спинного мозга. Томографическая картина астроцитомы сходна с эпендиомами, они также томографически визуализируются как инфильтративный процесс и плохо дифференцируется от окружающей ткани спинного мозга. Как для эпендимом, так и для астроцитомы характерно наличие опухолевых кист.
Гемангиобластомы встречаются в 5-10% случаев. Могут наблюдаться множественные гемангиомы, которые встречаются в 5-10% всех ангиом. Они наблюдаются самостоятельно, либо сочетаются с болезнью Клиппель-Ландау. Поэтому при обнаружении гемангиом в спинном мозге необходимо проводить исследование головного мозга и паренхиматозных органов. На томограммах опухоль может иметь вид патологических узлов с неравномерностью измененной ткани, которая на Т1 изображениях будет близка по интенсивности к ткани мозга, в Т2 режимах наблюдается повышение сигнала, интенсивность его близка к сигналу перифокального отека и выше интенсивности сигнала от ликвора. Для гемангиом характерно кистообразование, иногда встречается формирование сирингомиелитических полостей. Гемангиобластомы часто распространяются за пределы спинного мозга с прорастанием оболочки и окружающей ткани. Для гемангиом характерно наличие множества патологически измененных извитых сосудов. Патологические сосуды в случаях замедления кровотока в них выявляются в виде извитых тяжей с повышением сигнала на Т1 режимах и повышением, либо снижением (в случаях остановки кровотока) сигнала на Т2 режимах. При ускорении кровотока в патологических сосудах наблюдается резкое снижение сигнала на Т1 и Т2-взвешенных режимах.
Другие опухоли спинного мозга встречаются гораздо реже, их томографическая картина мало отличается от описания строения вышеприведенных образований. Исключением являются липома, которая имеет отличную от других видов интрамидуллярных опухолей структуру в виде высокой интенсивности на Т1 режимах, чаще всего встречается в поясничном и редко в грудном и шейном отделах. Липому следует дифференцировать с острым кровоизлиянием в длинник спинного мозга, что с учетом клиники и МР-томографической динамики не представляет трудностей.
Опухолевый процесс спинного мозга проявляется на МР-томограммах увеличением объема длинника спинного мозга, что связано с наличием патологической ткани и развитием перифокального отека, сужением или полным сдавлением ликворных пространств с нарушением и полным блоком ликворотока, что выявляется томографически. Использование Т1и Т2-взвешенных режимов позволяет в ряде случаев отдифференцировать саму патологическую ткань от отека, связанного с реакцией ткани спинного мозга на опухоль, ее компрессионным воздействием, вторичными сосудистыми нарушениями. Степень и выраженность перифокального отека в большинстве случаев позволяют судить о клинической и гистологической злокачественности опухоли. Однако данная закономерность выявляется не всегда. Нужно отметить, что в некоторых случаях повышенное содержание жидкости в опухолевой ткани при ее небольших размерах и выраженный перифокальный отек, не позволяет четко визуализировать саму патологическую ткань и ее контуры. В этих случаях рекомендуется прибегать к контрастному усилению (магневист, омнипак и другие производные Gd-ДТРА). За счет избирательного накопления контраста в опухолевой ткани появляется возможность визуализировать невидимый при безконтрастном исследовании патологический тканевой процесс.
Увеличение объема длинника спинного мозга с перестройкой структуры ткани мозга наблюдается и при других заболеваниях. Среди них травма спинного мозга. Как правило, наличие травматического анамнеза диффузно-очаговый характер поражения спинного мозга, а также наличие повреждений других тканей, субарахноидальные кровоизлияния, смещения позвонков и дисков, служат достоверными критериями для диагностики травматического характера повреждения. К увеличению объема длинника спинного мозга приводят и посттравматические изменения (кисты, глиозные процессы). В данном случае наличие травматического анамнеза, сопровождающегося соответствующей клиникой, отсутствие накопления контраста, если есть возможность – МР-томографическая динамика травматических и посттравматического изменений, позволяют достаточно четко дифференцировать данный процесс.
Сирингомиелия также является причиной увеличения объема спинного мозга и сужения субарахноидальных пространств. При сирингомиелии определяется наличие типичной сирингомиелитической полости, хорошо видимой при проведении томографических исследований, которая имеет центральное положение, четкие контуры, сплошная либо сегментированная с наличием перегородок и участков неизмененной ткани. Описанные особенности строения сирингомиелитической полости хорошо выявляются при проведении томографического обследования и поставить диагноз сирингомиелия, как правило, можно достаточно четко. При контрастном усилении контраст не накапливается. У детей наличие сирингомиелитической полости требует тщательного обследования всего длинника спинного мозга. Особое внимание следует обращать на отделы спинного мозга, формирующие верхний и нижний края полости. У детей наличие дизонтогенетических опухолей спинного мозга может приводить к нарушению регресса центрального позвоночного канала в процессе развития спинного мозга и формированию сирингомиелитической полости. Как правило, в этих случаях вещество спинного мозга, чаще формирующее верхний край сирингомиелитической полости, будет изменено с выявлением признаков патологической ткани. Значительную сложность в ряде случаев может представлять диагностика острых воспалительных поражений длинника спинного мозга с опухолевым процессом.
Воспалительный процесс также приводит к увеличению объема пораженного участка, может иметь очаги деструкции и полостные процессы, которые клинически иногда проявляются преградиентным не всегда острым течением. Это приводит к тому, что клиническое течение заболевания и томографическая картина поражения спинного мозга при двух паталогиях оказывается сходной. Накопление контрастного вещества в острой фазе воспаления может наблюдаться также, как и при наличии патологической ткани. Иногда информативным является исследование ликвора, обнаружение в организме очагов инфекции либо четкая связь возникновения симптомов поражения спинного мозга с перенесенным инфекционным процессом. Однако достаточно часто такая связь отсутствует, допустимо сочетание двух разных процессов, что не позволяет достоверно определить генез поражения спинного мозга. В данных случаях, по нашему мнению и практическому опыту, наиболее результативным оказывается МР-томографическая динамика наблюдения процесса в сочетании с проведением специфической противовоспалительной и противоинфекционной терапии. В таком случае в динамике при остром воспалении наблюдается уменьшение – регресс объемного процесса, в дальнейшем с организацией и склерозированием пораженных участков. Отмечается нормализация объема длинника спинного мозга либо его уменьшение, что связано с потерей мозговой ткани. Исключение составляют регресс воспалительного процесса с формированием кистозной полости, приводящей к увеличению объема. Однако достаточно быстрая динамика формирования кистозной полости, имеющей типичное строение, служит достоверным признаком, позволяющим диагносцировать последствия воспалительного процесса.
В случаях опухолевого поражения спинного мозга стероидная противовоспалительная терапия может приводить к некоторому уменьшению объемного эффекта за счет снижения перифокального отека, и вместе с тем объемный процесс, связанный с наличием патологической ткани, всегда сохраняется. При подавлении острого воспалительного процесса исчезает также накопление контрастного вещества, при наличии опухолевого процесса оно сохраняется.
Геморрагия в спинной мозг также приводит к увеличению его объема. Кровоизлияния формируют гематому в случае разрыва сосуда, либо формируют диффузное поражение ткани в случае диапедезного кровотечения. На томограммах в длиннике спинного мозга определяется гематома с характерными признаками, - выраженным повышением сигнала по Т1-взвешенным программам, по Т2-взвешенным программам интенсивность сигнала может варьировать от повышения до снижения в зависимости от времени, прошедшего с момента возникновения кровотечения. При диффузном геморрагическом кровотечении наблюдается равномерное повышение МР-сигнала в Т1-взвешенном режиме. Остро проявляющаяся клиника геморрагии, характерная томографическая динамика геморрагического поражения, не представляет особой сложности в установлении правильного диагноза. Исключение составляют геморрагии при опухолевых процессах, которые могут формировать как гематомы (наиболее часто гемангиобластомы), так и очаги геморрагического пропитывания по краям (наиболее часто эпиндимомы). В этих случаях будет наблюдаться наличие патологически измененной ткани, в динамике всегда сопровождающейся накоплением контраста как источника геморрагии.
Приведенная выше в сжатом виде информация о дифференциальной диагностике опухолевых процессов с другими заболеваниями, приводящими к увеличению объема длинника спинного мозга, позволяет судить о высокой эффективности томографических исследований в сочетании с клиническими данными и динамическим наблюдением в дифдиагностике различных поражений спинного мозга с опухолевыми процессами. Наличие изменений структуры длинника спинного мозга не сопровождающегося увеличением его объема либо сопровождающееся уменьшением объема длинника спинного мозга не характерно для патологических тканевых процессов. В данных случаях следует думать о другом генезе поражения, таких как дегенерация, демиелинезация, нарушение кровообращения, последствий травматических повреждений.