Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Лечение переломов вертельной области у лиц старшего, пожилого и старческого возраста
Написав Д.Д. Битчук, М.Ф. Хименко, А.Г. Истомин, Л.В. Гогайзель, Н.В. Перхун, В.В. Суховецкий, Г.Н. Ляшенко; г. Харьков   

Переломы вертельной области у лиц старшего, пожилого и старческого возраста (базальные переломы шейки бедренной кости, чрезвертельные переломы и межвертельные) составляют до 22% в этой возрастной группе от всех переломов скелета. Проблема лечения этих пациентов вызывает беспокойство во всем мире: из-за увеличения продолжительности жизни и омоложения этой травмы в странах, испытывающих существенные социально-экономические трудности.

Медицинские аспекты проблемы лечения пострадавших с вертельными переломами обусловлены тем, что у 92% из них имеется в той или другой степени тяжести соматическая патология (хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, дыхательной, мочевыделительной, желудочно-кишечного тракта и т. д.), которые после травмы неизбежно прогрессируют и, нередко, приводят к неблагоприятным исходам, в которых существенную роль имеет выбранный метод лечения.
Консервативные методы лечения, традиционно используемые у пациентов этой группы (постоянное скелетное вытяжение, фиксационный метод и функциональный), по данным литературы, дают от 15,8 до 17,1% летальных исходов из-за быстрого прогрессирования сопутствующих заболеваний и развития специфических осложнений вследствие неподвижности больных ((пролежни, тромбофлебиты, тромбоэмболии, пневмонии). При благоприятных же исходах консервативного лечения отрицательным моментом является необходимость длительного пребывания в стационаре (средний койко-день – 61), что экономически нецелесообразно и формирует у больных негативные психо-эмоциональные реакции.
Многие травматологи клиницисты рекомендуют у пострадавших пожилого и старческого возраста с вертельными переломами применять оперативное лечение в первые 6-24 часов с момента травмы, т. е., до потери ими адаптационно-приспособительных реакций. Но, как свидетельствуют те же литературные источники и наши собственные клинические наблюдения, традиционные оперативные методики, предусматривающие открытую репозицию отломков и остеосинтез их адекватной металлической конструкцией часто невозможны у больных с выраженной соматической патологией из-за травматичности оперативного вмешательства и высокой степени риска послеоперационных осложнений.
Летальность при этом, по данным ряда исследователей, колеблется от 16,6 до 30% Правда, время пребывания больных в этих случаях в стационаре существенно сокращается и составляет 14,6. Эти сведения по нашему мнению обосновывают актуальность разработки и внедрения в практику малотравматичных оперативных методик лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами вертельной области и выработку общей концепции оказания помощи. Особую актуальность этот вопрос приобретает в условиях работы больницы скорой помощи, где число пострадавших с переломами вертельной области составляет от 9 до 15% всех больных, находящихся на лечении в травматологических отделениях.
По нашему мнению, лечение этой категории пострадавших целесообразно осуществлять комплексно и по ситуационно-складывающемуся алгоритму диагностических и лечебных пособий, в реализации которых участвуют не только травматологи, но и врачи других специальностей (терапевт, кардиолог, невропатолог и т. д.). При этом должен соблюдаться принцип геронтологического подхода к каждому конкретному больному.
Логичность алгоритма при лечении больных пожилого и старческого возраста с переломами вертельной области может быть следующей:
1. Клиническая и рентгенологическая диагностика повреждения.
2. Диагностика сопутствующих заболеваний и степень их выраженности.
3. Выбор способа лечения повреждения с учетом сопутствующих заболеваний.
4. Лечение сопутствующих заболеваний и предупреждение их прогрессирования в предоперационном периоде.
5. Характер анестезиологического пособия и профилактика возможных осложнений в процессе оперативного вмешательства.
6. Лечение сопутствующих заболеваний и профилактика их прогрессирования в послеоперационном периоде.
7. Профилактика осложнений, связанных непосредственно с оперативным вмешательством.
Нами, для лечения пострадавших с переломами вертельной области, разработана методика чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации. За основу внешней компоновки аппарата были взяты стандартные узлы системы Илизарова. Методика предусматривает закрытое чрескожное введение через вертельную область в шейку бедренной кости двух самонарезных стержней до субхондральной части головки и введение аналогичного стержня в сагитальной плоскости в проксимальный метадиафиз. Через надмыщелковую область бедренной кости проводят две перекрещивающиеся спицы Киршнера под углом 20-30 градусов во фронтальной плоскости. Стержни фиксируются между собой в единый узел элементами системы Илизарова, спицы- в полукольце. Проксимальный узел и полукольцо соединяются между собой двумя телескопическими штангами, что и обеспечивает высокую прочность фиксации отломков.
Мы располагаем наблюдениями лечения 26 больных с переломами вертельной области бедренной кости в возрасте от 63 до 79 лет. Лечение пострадавших проводилось согласно схеме выбранного нами алгоритма диагностических и лечебных пособий. При выявлении у них сопутствующих субкомпенсированных и декомпенсированных заболеваний проводилась соответствующая терапия как по неотложным показаниям, так и с целью профилактики их прогрессирования в раннем посттравматическом и послеоперационном периодах. Сроки оперативных вмешательств варьировали от 12 часов до 5 суток с момента поступления больных в стационар.
При переломах без смещения отломков (5 больных) предпочтение отдавалось раннему остеосинтезу. При переломах со смещением налаживалась система постоянного скелетного вытяжения, достигали вправления отломков после чего производили чрескостный остеосинтез по разработанной нами методике в постели. Введение стержней в шейку бедренной кости производили используя направители и спицы ориентиры. В 9 случаях обезболивание было достигнуто (у пострадавших астенической конституции) местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствора лидокаина в объеме 90-110 мл, у остальных больных местная анестезия была дополнена кратковременным внутривенным наркозом на время проведения стержней. Субоперационных и ранних послеоперационных осложнений не отмечали. На следующий день после операции начинали активизацию больных: повороты в постели на здоровую сторону, на вторые сутки сидение в постели со свешиванием ног с кровати, а через 4-5 дней после операции приступали к обучению ходьбе с помощью костылей без нагрузки конечности.
Выписывали больных из стационара в сроки от 8 до 19 суток с момента операции. Такая вариабельность пребывания их в стационаре была обусловлена многими обстоятельствами: тактическими соображениями на первых этапах внедрения методики, трудностями восстановления у пациентов адаптационно-приспособительных реакций (особенно у лиц старческого возраста), необходимостью лечения декомпенсированных сопутствующих заболеваний. Дозированную нагрузку конечности разрешали через 2 недели после операции с постепенным переходом на полную к 1,5 месячному сроку. Срок фиксации конечности аппаратом составлял от 2-х до 3,5 месяцев. Более коротким он был у пострадавших с межвертельными и чрезвертельными переломами и более длительным – у больных с базальными переломами шейки бедренной кости.
Величину нагрузки конечности после демонтажа аппарата решали индивидуально исходя из локализации перелома, степени выраженности репаративных процессов в месте перелома, величины шеечно-диафизарного угла. При базальных переломах шейки бедренной кости полную нагрузку конечности, как правило, разрешали к исходу 4 –го месяца с момента операции; при чрезвертельных и межвертельных переломах на две недели раньше.
В процессе лечения у 4-х больных имели место осложнения в отдаленном послеоперационном периоде обусловленные особенностями примененной нами методики – нагноение мягких тканей вокруг спиц и стержней. Эти осложнения не повлияли на исход лечения. В трех случаях воспалительные процессы были купированы консервативно (перевязки с антисептиками, антибиотикотерапия) и срок фиксации был продлен до должного. У одного пациента аппарат был демонтирован и долечивание осуществлялось методом постоянного скелетного вытяжения.
Нами проведено изучение ближайших результатов лечения у 25 больных в сроки от 5 до 8 месяцев. Одна пациентка выпала из наблюдения в связи со сменой места жительства. Один больной умер от повторного инфаркта через 2 месяца после операции в период амбулаторного лечения. У 20 больных сращение переломов наступило с правильными шеечно-диафизарными взаимоотношениями и у 4-х отмечали уменьшение шеечно-диафизарного угла на 10-15 градусов, что можно объяснить ранней нагрузкой конечности после демонтажа аппарата. Опороспособность конечности во всех случаях была восстановлена.
Таким образом, лечение пострадавших старшего, пожилого и старческого возраста с переломами вертельной области необходимо проводить комплексно – травматологическое пособие должно (при необходимости) сочетаться с лечением сопутствующей соматической патологии. Применение разработанной нами методики чрескожного остеосинтеза позволяет рано активизировать больных, уменьшить риск послеоперационных осложнений, сократить длительность пребывания их в стационаре, избежать прогрессирования соматических заболеваний и достигнуть благоприятных результатов лечения.
Малотравматичность оперативного вмешательства, минимальность анестезиологического пособия позволяет данную методику применять у наиболее соматически отягощенных пострадавших и рекомендовать более широкое внедрение ее в ургентную практику.