Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Оперативное лечение посттравматических артрозов крестцово-подвздошных суставов
Написав Д.Д. Битчук, А.Г. Истомин, С.И. Ковалев, С.В. Рынденко, К.В. Чернобай, А.А. Олейник, М.А. Гаркуша; г. Харьков   

Посттравматические артрозы крестцово-подвздошных суставов (КПС) относятся к наиболее распространенным поздним осложнениям переломо-вывихов и разрывов соединений пояса нижних конечностей. Анализ отдаленных результатов лечения повреждений таза свидетельствует о наличии у 30-40% больных остаточных нарушений в виде асимметрии пояса нижних конечностей и болевых синдромов, приводящих к длительной нетрудоспособности

(Черкес-Заде Д.И., 1986) Половина пациентов, перенесших нестабильные повреждения таза, после проведенного консервативного лечения жаловалась на боли в КПС, а 38% стали инвалидами (Tile М., 1988) В то же время только у 20,6% больных, ставших нетрудоспособными после травм таза, были диагностированы повреждения КПС (Яременко Д.А. и соавт., 1993). Такое несоответствие в показателях частоты возникновения посттравматических артрозов и числа повреждений КПС объяснимо не только недостаточным уровнем диагностики таких травм.
Традиционно причиной поврежде¬ний КПС считаются травмы, сопро¬вождающиеся развитием ротацион¬ной или ротационно-вертикальной нестабильности таза (повреждения типов В и С по классификации М. Tile 1988 г. Считается, что разрыв вентральных крестцово-подвздошных связок и, следовательно, начало разрушения структур КПС, при передне-задней компрессии или повреждениях таза в родах происходит при диастазе в лобковом симфизе не менее 2,5 см. До этой величины смещение тазовых костей относительно крестца находится в пределах физиологи¬ческой подвижности, обусловлен¬ной "рессорными" возможностями КПС (Бабоша В.А. и соавт., 1996). Вместе с тем, известно, что при стабильных и относительно стабильных повреждениях таза (повреждения типа А по классифи¬кации М. Tile) возможен функцио¬нальный блок ушковидных повер¬хностей — "травматический синд¬ром крестцово-подвздошного сус¬тава" (Юмашев Г.С., Ченский А.Д., Релин В.Е., 1994). Предпосылки возникно¬вения такого функционального блока таятся в анатомо-биомеханических особенностях КПС.
Мы наблюдали 38 больных с посттравматическим артрозом КПС, возникшим после относительно стабильных костей таза, большинство из которых поступили на лечение с диагнозами "посттравматическая люмбоишиалгия", "посттравматический поясничный остеохондроз" и "посттравматический коксартроз". Во многом это объяснимо характерным сочетанием дегенеративно-дистрофического процесса в КПС с патологическими изменениями в поясничном отделе позвоночника и тазобедренном суставе.
Комплекс лечебных мероприятий для каждого больного разрабатывался исходя из сформировавших¬ся после травмы биомеханических особенностей, стадии развития процесса, уровня боли и сохране¬ния амплитуды движений в КПС и смежных суставах конечностей. Основные принципы консервативного лечения заключались в обеспечении ортопедической коррекции и разгрузки сустава с одновременным проведением медикаментозной (патогенетической и симптоматической) терапии. Существен¬ный эффект давало сочетание лечебных блокад КПС и применения тазового ортеза. У 19 больных повторные курсы консервативной терапии не имели успеха, что заставило нас прибегнуть к оперативному лечению - артродезу КПС. Для выполнения артродеза крестцово-подвздошного сустава мы предпочитаем пользоваться задними оперативными доступами, причем наряду с классической методикой Смит – Петерсена использовали имплантаты из корундовой керамики. Для более раннего и надежного синостозирования ушковидных поверхностей в ряде случаев мы сочетали костную аутопластику кортикально-губчатыми аутотрансплантатами из подвздошного гребня и карамические имплантаты.
При ротационно-нестабильных повреждениях типа В в результате передне-задней компрессии и разрывов, сначала вентральных, а затем межкостных и дорсальных крестцово-подвздошных связок, создается биомеханическая ситуация, чреватая развитием посттравматического артроза КПС даже при адекватном лечении. Применяемая чаще всего при таких травмах наружная фиксация таза, как и использование ортопедического гамачка, не могут исключить интерпозицию мягких тканей (обрывков связок и т. п.) при восста-новлении тазового кольца, а состояние пациентов не всегда позволяет выполнить открытую репозицию таза (Wild J.J., Hanson G.W., Tullos H.S.,1982). Наиболее надежным методом стабилизации тазового кольца при повреждениях крестцово-подвздошных суставов типа В является артродезирование, с применением различных имплантатов.
В последние годы для этого чаще стали использовать переднюю фиксацию ушковидных поверхностей накостными пластинками, используя для этого подвздошно - паховый оперативный доступ (Ward E.F., Thomasin J., Vander Griend R.A.,1987) Безусловно, этот метод биомеханически обоснован и оправдан, поскольку позволяет стабилизировать сустав и восстановить функцию чаще всего разрушаемых при травмах вентральных крестцово-подвздошных связок. Вместе с тем применение подвздошно – пахового доступа достаточно травматично и чревато высоким риском повреждения 5 поясничного нерва. Кроме того, возможности использовать передний подход к ушковидным поверхностям резко снижаются при сочетанных травмах таза и органов брюшной полости, мочевыводящих путей, забрюшинных гематомах. Немаловажным фактором, ограничивающим выбор передней фиксации ушковидных поверхностей, является закрепление каждой пластинки к крестцу всего одним винтом, что снижает надежность остеосинтеза.
Нами разработана и успешно применена у 7 больных рекоструктивная компрессирующая пластинка оригинальной кострукции, применение которой обосновано на математической конечноэлементной модели таза.
Еще больше риск возни¬кновения посттравматических артрозов КПС у пациентов, перенесших повреждения таза типа С по классификации М. Tile. Такие трав¬мы всегда сопровождаются развитием тяжелого шока и нередко соче¬таются с повреждениями черепа, груди, живота и массивными кровотечениями. Как важное противошоковое мероприятие этим больным необходимо восстановление внутреннего объема и стабилизация таза простым и быстровыполнимым способом (щипцы Ganz, стержневой аппарат). Безусловно, анатомичное вправление ушковидных поверхностей в таких условиях труднодостижимо, что обосновывает применение у таких больных комбинированного остеосинтеза, когдао открытую репозицию и внутренний остеосинтез таза выполняют вторым этапом после минования острого периода траматической болезни. Затягивание сроков устранение посттравматической деформации таза связано с чрезвычайными техническими трудностями и высокой травматичностью.
В то же время наличие дисконгруэнтности ушковидных поверхностей неизбежно приводит к формированию посттравматического артроза, а при значительном смещениии – перекосу таза, компенсаторным изменениям в поясничном отделе позвоночника и тазобедренных суставах, болям, грубым статико-динамическим расстройствам пояса нижних конечностей. В таких случаях мы применяем оригинальный способ реконструкции заднего отдела таза, заключающийся в артродезировании крестцово-подвздошного сустава в невправленном состоянии с максимальным сохранением рубцовых тканей. Одномоментно выполняется остеотомия крыла подвздошной кости с устранением вертикального и ротационного компонента перекоса тазового кольца.
В случае выраженной и долго существующей посттравматической деформации низведение подвздошной кости выполняется постепенно с помощью стержневого аппарата с целью адаптации мягких тканей к функционированию в новых условиях. Этот способ менее травматичен, чем открытое вправление застарелых невправленных вывихов или переломовывихов в крестцово-подвздошных суставах, позволяет избавить больного от болей и устранить посттравматическую деформацию таза и связанные с ней статико- динамические нарушения.
Эффективность лечения больных оценивалась по данным традиционных клинико-рентгенологических показателей и биомеханических методов обследования (подографии, стабилографии, измерении силы мышц нижних конечностей).Во всех случаях был достигнут артродез крестцово-подвздошных суставов, причем в группе больных с керамоаутопластикой разработка активных движений смежных сегментов и нагрузка на пояс нижних конечностей были разрешены в более ранние сроки. Функциональные результаты применения имплантатов в хирургическом лечении постравматических артрозов крестцово-подвздошных суставов у больных, перенесших травмы таза типов А и В были незначительно лучше, чем у пациентов с травмами таза типа С. В большей степени динамика клинико-рентгенологической картины и основных биомеханических показателей зависели от сроков выполнения артродеза и величины смещения ушковидных поверхностей, что в значительной степени обусловлено характером и длительностью влияния посттравматической деформации таза на функцию смежных сегментов опорно-двигательной системы.
Таким образом, артродез крестцово-подвздошных суставов с применением накостных фиксаторов, керамических имплантатов и костных аутотрансплантатов представляет собой наиболее эффективный способ лечения посттравматических артрозов КПС. Неизбежной при этом потерей амортизационной функции амфиартроза можно пренебречь ради надёжности фиксации фрагментов таза. Размещение накостных фиксаторов на передней поверхности крестцово-подвздошных суставов биомеханически оправдано, но находит ограниченное применение из-за опасности передних доступов, которые целесообразно применять лишь в случаях выраженной ротационной нестабильности таза.
При посттраматических артрозах с выраженной деформацией пояса нижних конечностей, возникающей после вертикально-нестабильных повреждений таза мы предлагаем артродезировать крестцово-подвздошный сустава в невправленном состоянии с максимальным сохранением рубцовых тканей. Одномоментно выполняется остеотомия крыла подвздошной кости и устранение вертикального и ротационного компонента перекоса тазового кольца с помощью стержневого аппарата.
Применение комбинации внеочагового и погружного остеосинтеза позволяет оптимизировать лечение посттравматических артрозов крестцово-подвздошных суставов раньше начать реабилитационные мероприятия и уменьшить срок пребывания больного в стационаре.