Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Лікування гнійно-некротичних деструкцій довгих кісток
Написав М.І. Березка, Є.В. Гарячий; м. Харків   

Великий соціальний та економічний збиток суспільству завдають гнійні ускладнення після переломів довгих кісток, які призводять до порушення форми і функції кінцівок, тривалих термінів непрацездатності та інвалідності хворих.

У багатьох хворих, не дивлячись на сучасні методи лікування, досить часто (3-10% і більше) виникають рецидиви гнійно-некротичного процесу, нерідко з гнійним пошкодженням нервів та судин, у 10% хворих виконуються ампутації уражених кінцівок. Тому нові наукові пошуки, спрямовані на всебічне вивчення патогенетичних механізмів розвитку та перебігу хронічної кістково-гнійної інфекції, розробку та подальше вдосконалення існуючих методів її лікування, вивчення стану та реакції макроорганізму є надзвичайно доцільними та актуальними.
Серед існуючих на даний час методів лікування гнійних ускладнень переломів кісток більшість авторів віддають перевагу хірургічному – видаленню некротизованої тканини з наступним її заміщенням. Але на даний час немає єдиного погляду відносно методів її заміщення, і як слідство – відсутність єдиної точки зору відносно патогенетичних механізмів формування, розвитку та перебігу відновних процесів у сформованому кістковому регенераті і в організмі в цілому.
З метою заміщення кісткового дефекту, який виник після радикальної некректомії, нами застосовується метод білокального остеосинтезу за допомогою апарату Ілізарова або комбінованого спице-стержневого апарату з попередньою остеотомією проксимального (ріже дистального) метафізу ураженої кістки.
Величина ділянки гнійно-некротичної деструкції, що підлягає видаленню, визначається візуально – при цьому оцінюється колір, структура кістки, її здатність до кровотечі. В даний час нами досліджується можливість визначення меж життєздатних та некротизованих тканин за допомогою дослідження біоелектричних потенціалів. Методика заснована на інтраопераційному порівнянні електроопору різних ділянок кістки, і на основі одержаних даних дозволяє більш точно визначити рівень резекції.
При невеликих дефектах (до 4-6 см), задовільному стані м'яких тканин в зоні дефекту та плануємої остеотомії, білокальний остеосинтез виконується в один етап, тобто після резекції вогнища гнійно-некротичної деструкції та остеосинтезу ураженого сегмента апаратом виконується остеотомія проксимального метафаза даної кістки. Післяопераційна рана закривається, установлюється система активного проточного дренування. Призначається направлена антибіотикотерапія, судинна терапія, імуномодулятори. Через 10 діб, після заживлення рани та Rо-контролю, приступали до дистракції вільного кісткового фрагмента. Темп дистракції складав 1 мм на добу. На нашу думку, такий темп дистракції дає змогу сформувати повноцінний дистракційний кістковий регенерат.
При дефектах більш 6 см, великій кількості гнійних виділень в рані, веденні післяопераційної рани відкрито, білокальний остеосинтез виконується в два етапи. Першим етапом виконується резекція осередку гнійно-некротичної деструкції, остеосинтез апаратом, активне проточне дренування; рана зашивається чи ведеться відкрито з використанням мазевих пов'язок.
Другий етап виконується не раніш чим через 1,5-2 місяця, при відсутності рецедиву остеомієлітичного процесу, після заживлення післяопераційної рани, при задовільному стані м'яких тканин в зоні плануємої остеотомії. Далі виконувалась остеотомія проксимального відділу кістки. Після заживлення рани, через 10-14 діб, починалась дистракція вільного кісткового фрагменту, темп дистракції — 1 мм. на добу.
Таким чином, процес формування дистракційного регенерату є достатньо довгим, може тривати декілька місяців, і залежить від довжини дефекту.
Після закінчення дистракції та стикування кісткових фрагментів проводилася їх компресія з фіксацією в термін, який є фізіологічним для даного сегменту. Хворим дозволялось дозовано наступати на оперовану кінцівку.
Після демонтажу апарату та контрольної Rо-графії на сегмент накладалась циркулярна пов'язка з фіксацією суміжних суглобів чи гіпсовий тутор, хворим призначалось дозовано приступати на оперовану кінцівку, до кінця терміну фіксації дозволялася повна функція, яка продовжувалась і після зняття пов'язки.
По даній методиці в травматологічній клініці Харківської обласної клінічної лікарні проліковано 62 хворих, з них у 19 діагностовано хронічний остеомієліт стегнової кістки, у решти – остеомієліт великогомілкової кістки, у одного хворого одночасно уражались стегнова і великогомілкова кістки.
При дистракції інколи приходилося розсікати шкіру та підлеглі тканини по ходу спиць та стержнів, усувати інші ускладнення, які виникали, причому прогнозувати їх було тим складніше, чим більшим був дефект кістки. В найближчі терміни найбільш частими післяопераційними ускладненнями були:
- інфікування м'яких тканин навколо спиць та стержнів;
- переломи спиць;
- розвиток флебітів, тромбофлебітів, лімфаденітів;
- лімфостаз.
В більш пізніші терміни в одиничних випадках спостерігались нейро-дистрофічні порушення в оперованій кінцівці, незрощення регенерату в місці стикування з дистальним фрагментом, деформація регенерату. Частіш за все це виникає при ранньому навантаженні на кінцівку, порушенні темпів та техніки дистракції, недостатній компресії в місці стикування фрагментів.
Були проаналізовані віддалені (від 3 до 7-ми років) результати лікування. При оцінці віддалених результатів лікування основними критеріями були клінічні фактори.
1. Відсутність рецидиву протягом 3-х років і більше, відновлення функції кінцівки - 70,1%;
2. Відсутність рецидиву до 3-х років і більше, обмеження функції кінцівки, повторні курси реабілітаційного лікування - 18,4%;
3. Рецидив захворювання або короткочасне загострення, функція кінцівки відновлена або незначно обмежена - 8,1%;
4. Рецидив захворювання або загострення, виражене обмеження функції кінцівки, патологічні переломи - 3,4%.
Всього позитивних результатів - 96,6%.
Тому, на наш погляд, найбільш радикальним та ефективним методом лікування хронічного післятравматичного остеомієліту є радикальне видалення осередку гнійно-некротичної деструкції на протязі з наступним чрезкістковим остеосинтезом апаратом Ілізарова або його модифікаціями та заміщення утвореного кісткового дефекту.