Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Редкий случай острой кишечной непроходимости
Написав И.Л. Соханева, Д.А. Сековой, К.А. Губский, Г.И. Гербенко, А.В. Козаченко; г. Харьков   

Пациенты с болями в животе, ранее оперированные на органах брюшной полости, должны вызывать у врача настороженность и у таких больных в первую очередь должна быть исключена спаечная кишечная непроходимость.

В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.
Больной З, 1984 г. р., студент одного из харьковских вузов поступил в 3-е хирургическое отделение ХГКБСНП спустя 4 часа от момента возникновения болей в животе. Боли постепенно усиливались, не носили схваткообразный характер, несмотря на тошноту – рвоты не было, ночью был стул и отходили газы. Из анамнеза известно, что ранее больному была выполнена субтотальная колэктомия. При объективном исследовании определялась болезненность в эпигастральной области без симптомов раздражения брюшины, тимпанит во всех отделах живота, перистальтика несколько усилена, притупления в отлогих местах не отмечено, при ректальном исследовании - тонус сфинктера сохранен, на перчатке следы оформленного кала, обычной консистенции. Заподозрена острая фаза спаечной болезни брюшины. Больному назначена инфузионная терапия со спазмолитиками и обследование. При обзорной рентгеноскопии патологической рентгенсимптоматики со стороны органов брюшной полости выявлено не было. В клиническом анализе крови – лейкоцитоз до 10,1 х 109, со сдвигом до 83% сегментоядерных форм. При дальнейшем наблюдении дополнительно к имевшейся ранее симптоматике появились следующие данные – при пальпации живота в верхних отделах, больше слева появилось нечетко пальпируемое, тестоватой консистенции образование, не контурирующееся через брюшную стенку, перкуторно над ним определялся тимпанит, высказано предположение, что пальпируемое образование представляет собой конгломерат расширенных кишечных петель. У больного заподозрена спаечная ОКН, предложено оперативное лечение, и спустя 4,5 часа от момента поступления в клинику больной оперирован. Интраоперационно установлено, что причиной развития непроходимости у данного больного явилось ущемление в окне брыжейки тонкой кишки у связки Трейца узла из петель тонкого кишечника, спаянных между собой плоскостными сращениями и фиксированных к левому боковому каналу живота множественными сращениями. Выполнение оперативного пособия было технически сложным из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Причина непроходимости была устранена, окно в брыжейке ушито. Обращал на себя внимание тот факт, что у пациента практически отсутствовал толстый кишечник – он был представлен коротким (до 15 см) участком сигмовидной кишки. Серозный выпот в животе осушен, брюшная полость санирована растворами антисептиков, произведена трансназальная интубация тонкого кишечника, брюшная полость дренирована из двух точек, лапаротомная рана послойно ушита наглухо. Послеоперационный период протекал достаточно “гладко” и на 12-е сутки пациент в удовлетворительном состоянии был выписан под наблюдение хирурга по месту жительства.
Данный клинический случай поучителен в качестве примера своевременной диагностики достаточно редкой патологии без рентгенсимптоматики. Это позволило до развития некротических изменений в стенке кишки произвести оперативное вмешательство, избежать резекции кишки и получить хорошие результаты.
В качестве еще одного примера сложности данной патологии хотелось бы привести следующий клинический случай:
Больной П., 20 лет, поступил в клинику спустя 7 часов от начала заболевания с жалобами на боли в эпигастрии, позывы на рвоту. Из анамнеза известно, что больной ранее оперирован по поводу острого аппендицита. При объективном исследовании отмечалась пальпаторная болезненность в эпигастрии без симптомов раздражения брюшины, рентгенологических признаков ОКН выявлено не было. Было заподозрено наличие у больного язвенной болезни.
Учитывая, что от проведения консервативной противоязвенной терапии болевой синдром не уменьшался, больному выполнялся пассаж бария. Спустя полтора суток от момента поступления в клинику появились рентгенологические признаки ОКН в виде тонкокишечных арок. В связи с клинико-рентгенологическим ухудшением больной оперирован в экстренном порядке. Интраоперационно установлено, что причиной непроходимости являются множественные сращения в илеоцекальном углу. Последние разъединены, произведена трансназальная интубация тонкого кишечника. Послеоперационный период протекал тяжело, с явлениями послеоперационного пареза кишечника, проводилась медикаментозная стимуляция кишечника. Однако, несмотря на проводимую терапию, состояние ухудшалось. На десятые сутки от момента операции вновь появились рентгенологические признаки ОКН и больной был повторно оперирован. На операции установлено, что причиной непроходимости явились два тонкокишечных инвагината. Один из них на расстоянии 90 см от илеоцекального угла (протяженностью 10 см) и второй - на расстоянии 15 см от связки Трейца. Изменения в кишке, ущемленной в первом инвагинате, признаны необратимыми, произведена резекция сегмента тонкой кишки с анастомозом "бок - в - бок", трансназальная интубация кишечника, дренирование брюшной полости из трех точек. "Относительно гладкое" течение послеоперационного периода на фоне интенсивных консервативных мероприятий, включающих эпидуральную блокаду. На одиннадцатые сутки от повторной операции в удовлетворительном состоянии и, заживающей первичным натяжением раной, больной был выписан под наблюдение хирурга по месту жительства.