Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Критерии диагностики и неотложные мероприятия при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта у детей
Написав Н.В. Павленко; г. Харьков   

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) относят к разряду опасных патологических синдромов, так как значительная и продолжительная кровопотеря часто приводит к декомпенсации гемодинамики. При профузном кровотечении возможно развитие шока и коллапса, в генезе которых определенное значение имеет психоэмоциональный стресс, связанный с видом теряемой крови. Профилактика развития шока является основной задачей неотложной помощи у больных, имеющих кровотечение и рвоту.

Особенностью желудочно-кишечных кровотечений у детей является их манифестация у большинства на догоспитальном этапе, нередко среди полного здоровья. От профессионализма врача педиатра, в первую очередь наблюдающего таких больных, зависит не только объем и характер неотложных мероприятий, но также прогноз заболевания, осложненного кровотечением.
Причины кровотечений из ЖКТ зависят от возраста ребенка. У детей раннего возраста – это инвагинация кишечника, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гемоколит при кишечных инфекциях. В возрасте 3 – 7 лет – язва дивертикула Меккеля, полипоз толстого кишечника. У детей школьного возраста это, прежде всего, эрозивный гастродуоденит, острые язвы желудка, язвенная болезнь ДПК и желудка, реже – варикозное расширение вен пищевода и желудка, синдром Маллори-Вейса, геморрагические диатезы.
Классическая картина кровотечения складывается из триады симптомов – кровавой рвоты (гематемезис), дегтеобразного, черного стула (мелена), сосудистого коллапса. Кровавая рвота и черный стул, как правило, предшествуют общим проявлениям кровотечения. Редко наблюдается обратная картина, когда общие признаки кровотечения превалируют над внешними. Это бывает у детей с заболеваниями гастродуоденальной зоны и пищевода, когда имеется сравнительно небольшое по объему, но продолжительное по времени кровотечение.
Кровавая рвота или рвота с кровью является ранним внешним признаком кровотечения. Она может возникать на фоне кажущегося благополучия ребенка или ей предшествует слабость, головокружение, тошнота. После появления кровавой рвоты у детей возможно развитие обморочного состояния, проявляющегося резкой бледностью кожных покровов, холодным липким потом, тахикардией, тахипноэ, гипотонией.
Кровавая рвота может быть обильной или умеренной, однократной или многократной, с примесью или без примеси пищи, предшествовать мелене или одновременно появляется с ней. Рвота по характеру может напоминать "кофейную гущу", либо представлять собой алую неизмененную кровь.
Неблагоприятным прогностическим признаком является обильная и многократная рвота алой кровью, что обычно свойственно профузному кровотечению. Это наблюдается у детей с портальной гипертензией, синдромом Маллори-Вейса, язвенной болезнью, когда возникает аррозия крупных артериальных сосудов желудка и ДПК. В таких случаях появляется рвота фонтаном.
Вторым внешним признаком кровотечения из ЖКТ является кровь в стуле или черный стул. В случае массивного кровотечения при быстром перемещении содержимого кишечника возможна непроизвольная дефекация и стул имеет вишневую окраску.
И кровавая рвота и кровь в стуле могут быть единственным признаком кровотечения из ЖКТ. Одновременное их сочетание наблюдается у каждого третьего ребенка. Возникает рвота, а спустя 1-2 дня – мелена. Такая последовательность появления внешних симптомов кровотечения характерна для детей с язвенной болезнью, эрозивно-геморрагическим гастродуоденитом, портальной гипертензией. Однако не исключается обратная последовательность – сначала мелена, затем – рвота с кровью. Это может свидетельствовать о продолжающемся, либо рецидивирующем кровотечении и быть неблагоприятным прогностическим признаком. Кровавая рвота как симптом кровотечения наблюдается у 50% детей, мелена – у 65%.
В ответ на кровопотерю, особенно острую, возникают разнообразные по степени выраженности общие изменения организма. Они проявляются симптомокомплексом в виде сосудистого коллапса вплоть до развития геморрагического шока. У детей отмечается общая слабость, головокружение, головная боль, шум в ушах, мелькания перед глазами, заторможенность, бледность кожных покровов, потеря сознания. Артериальное давление снижено, пульс частый, нитевидный. Эти общие признаки, наблюдаемые у 60% детей, имеются в случаях массивной кровопотери. Неблагоприятным в прогностическом отношении симптомом является потеря сознания.
Для диагностики кровотечения из ЖКТ важное значение придается непосредственному исследованию ребенка. На высоте кровотечения или сразу же после него обращает на себя внимание мышечное напряжение передней брюшной стенки. В большей мере мышечная защита определяется в эпигастрии и в особенности в пилородуоденальной зоне. Глубокая пальпация живота невозможна. Отмечается положительный симптом Менделя.
При пенетрации и перфорации, обычно у детей с язвенной болезнью, больные принимают вынужденное положение – на боку, поджав ноги; на животе; на коленях с опущенной головой. Состояние детей тяжелое. Они стонут, меняют положение, не обращают внимания на окружающих, отказываются от приема пищи, жидкости. Появляется тахикардия, тахипноэ, затем снижается артериальное давление.
У детей дошкольного возраста кровотечения их ЖКТ одинаково часто возникают как у мальчиков, так и у девочек. Однако, в препубертатный и пубертатный периоды данное осложнение в 3-5 раз чаще отмечается у мальчиков.
Клиническая симптоматика кровотечений из ЖКТ в целом зависит от уровня поражения пищеварительного тракта. Основным методом диагностики кровотечения ЖКТ, его источника, независимо от уровня, является эндоскопическое исследование.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПИЩЕВОДА характеризуется в первую очередь наличием кровавой рвоты. Рвотные массы преимущественно содержат темную (венозную) кровь при наличии портальной гипертензии (у детей, имеющих в анамнезе гепатиты, цирроз и др.), Возникает рвота, повторяющаяся при переполнении желудка. Состояние больного резко ухудшается, развивается выраженная анемия. Может отмечаться обильный зловонный, дегтеобразный стул. Кровотечения обычно обильные и длительные, приводящие к коллапсу.
Неотложные мероприятия: придать больному горизонтальное положение, давать холодное питье (Т = 4-6° С); ввести в пищевод компрессионный зонд для остановки кровотечения; по возможности начать инфузионную терапию, восполнить кровопотерю. Показана немедленная госпитализация ребенка в хирургическое отделение, где после обследования решают вопрос о тактике лечения.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ КАРДИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА на почве эрозивно-язвенных процессов обычно проявляется примесью алой крови в рвотных массах и возникает при постоянной механической травме, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, при врожденном коротком пищеводе, тяжелой степени гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Для диагностики важен анамнез, проявления дисфагии, но решающим является эндоскопическое или рентгенологическое исследование пищевода с барием.
Неотложные мероприятия те же. Лечение только оперативное, устраняющее причины возникновения эрозивно-язвенных эзофагитов.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ СИНДРОМЕ МАЛЛОРИ-ВЕЙСА обычно возникает внезапно, обусловлено продольными разрывами слизистой оболочки кардиального отдела пищевода или желудка. Основная причина – резкое повышение внутрижелудочного давления. Желудочному кровотечению предшествуют повторная и неукротимая рвота, приступообразный кашель, боли в эпигастрии. Часто при этом высокая температура, слабость, бледность кожи и слизистых, холодный пот, тахикардия, головокружение, нитевидный пульс, напряжение брюшных мышц при пальпации. Кровь в рвотных массах от нескольких миллилитров до 100 мл и более. Окончательно диагноз устанавливают во время ФЭГДС или рентгенологического исследования с барием.
Неотложные мероприятия сводятся к гемостатическим мероприятиям как общего плана (в/м викасол, дицинон; в/в аминокапроновая кислота через каждые 4-6 часов; при обильном кровотечении – переливание крови или цитратной массы), так и местного – орошение через эндоскоп участка кровотечения гемостатиками. При массивном кровотечении – экстренная госпитализация в хирургический стационар.
Ранними клиническими проявлениями КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЖЕЛУДКА И ДПК является повторная и неукротимая рвота с примесью крови (может быть "кофейная гуща"), боли в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Затем присоединяется резкая слабость, бледность кожи и слизистых, липкий холодный пот, головокружение. Может отмечаться непродолжительный подъем температуры тела, тахикардия, нитевидный пульс. Частым признаком кровотечения из гастродуоденальной зоны является напряжение мышц брюшной стенки. Основной метод диагностики – эзофагогастродуоденоскопия.
Неотложные мероприятия: придать больному горизонтальное положение; на эпигастрий положить пузырь со льдом; не кормить ребенка 24 часа; дать ребенку холодное питье дробно, малыми порциями; провести ФГДС с орошением 5% раствором аминокапроновой кислоты участка кровотечения; ввести внутривенно струйно медленно 10% раствор хлористого кальция (1 мл/год жизни) и Н2- блокатор рецепторов гистамина (квамотел 20-40 мг); внуртимышечно раствор дицинона (0,2 – 0,5 мл) или викасола (0,5 – 1 мл), после чего – экстренная госпитализация в хирургический стационар.
Клиническая симптоматика КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ характеризуется болями в животе, наличием кала с примесью крови. Кожа умеренно бледная, пульс частый, слабого наполнения и напряжения. При наличии кровотечений из верхних отделов ЖКТ в каловых массах отмечается примесь крови темного цвета, в то время как при кровотечении из нижних отделов – кровь алая.
Кровотечение из прямой кишки в большинстве случаев проявляется при отрыве или надрыве ножки полипа и продолжается несколько дней. Чаще всего оно необильное и не ухудшает состояние больного. Для такого кровотечения характерна полоска крови на каловых массах и отдельный сгусток алой крови при окончании дефекации. Обычно неотложных мероприятий эти состояния не требуют. Лечение оперативное – удаление полипа электрокоагуляцией.
Более массивное, обильное кишечное кровотечение наблюдается на почве пороков развития тонкой кишки (дивертикул Меккеля и др.) в результате язвенного процесса в кишечной стенке. В клинике превалируют боли по ходу кишечника, умеренная анемия, учащение пульса и наличие темного кала со сгустками крови, что свидетельствует о тонкокишечном кровотечении. Окончательный диагноз устанавливают во время колоноскопии или рентгеноскопического исследования с барием. Неотложные мероприятия сводятся к борьбе с анемией и кровопотерей, а при массивной кровопотере, угрожающей жизни - срочная госпитализация в хирургический стационар и экстренная лапаратомия.