Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Современные принципы фармакотерапии острого периода ишемического инсульта
Написав А.Я. Браславец, В.А. Генкин, А.В. Генкин; г. Харьков   

Ишемический инсульт характеризуется гипоксическим поражением участка паренхимы головного мозга, возникающим в результате уменьшения кровотока в определенной зоне мозга и недостаточным обеспечением метаболических потребностей нервной ткани этого участка при дефиците перфузионного давления.

Подробную информацию о клинической семиотике при инсультах различной анатомической локализации, а также дифференциальной диагностике основных форм сосудистых заболеваний головного мозга можно найти в специальной литературе по инсульту (Б.С.Виленский, 1995; С.М.Вiничук, 1998;Н.Е.Полищук и др., 1998;А.И.Трещинский и др., 1997, 1998; В.Н.Шток, 2000).
Наш 25-ти летний опыт работы в нейрососудистом отделении ХГКБСНП в корреляции с данными литературы свидетельствует, что главная цель догоспитальной терапии - стабилизация жизненно важных функций и подготовка пострадавшего к быстрой, щадящей транспортировке в стационар. Объем в догоспитальной терапии в основном ограничивается выявлением и лечением нарушений сердечно-сосудистой деятельности и дыхания (включая восстановление этих функций путем проведения простейших реанимационных мероприятий).
Терапия, проводимая специализированной неврологической бригадой скорой помощи, которая оснащена средствами экспресс–диагностики и лечения, бывает несколько шире (капельные вливания, антиконвульсанты, антиаритмические препараты, дегидратирующие средства и т.д.).
С точки зрения перспектив эффективности интенсивной терапии все больные, поступившие в стационар в течение 48 часов после ишемического инсульта, подлежат лечению в БИТ. Противопоказанием к направлению в БИТ служат повторные инсульты с массивным неврологическим дефицитом, хронические соматические заболевания, неоперабельные новообразования, позднее поступление больных с массивным неврологическим дефицитом на почве сформировавшегося очага церебрального поражения.
В БИТ наряду с базисной (недифференцированной) терапией, направленной на восстановление и стабилизацию нарушений дыхания, острой сердечно-сосудистой недостаточности, нарушений осмолярности крови, водно-электролитного дисбаланса, проводится специфическая (дифференцированная) терапия - коррекция и компенсация патофизиологических и патобиохимических процессов в зоне ишемического повреждения головного мозга.
На течение и последствия ишемического инсульта, кроме адекватности и полноты терапии, последовательности ее назначения, существенно влияют сроки начала лечения после появления неврологических симптомов. Объем неврологического дефицита может быть уменьшен при условии начала лечения в первые часы после развития инсульта в пределах "терапевтического окна". Это промежуток времени, в течение которого с наибольшей эффективностью могут проводиться терапевтические специфические мероприятия. В большинстве случаев это 1-6 часов от начала инсульта. Задержка лечения более 6 часов углубляет выраженность неврологического дефицита, снижает потенциал для восстановления неврологических функций.
Доказано, что для поддержания церебрального метаболизма мозговой кровоток должен составлять 50 мл./100 г/мин. Коэффициент отношения мозгового кровотока к уровню потребления кислорода нервной тканью равен 14-18. Величина мозгового кровотока прямо пропорциональна артериальному давлению и обратно пропорциональна сосудистому сопротивлению.
Сосудистое сопротивление зависит от парциального напряжения СО2 в крови и ее текучести крови.
В клинической гемореологии текучесть крови определяется двумя основными факторами: состоянием стенки сосудов и вязкостью крови. В аорте и крупных артериях показателем, определяющим вязкость крови, является гематокрит. В микрососудистом русле происходит снижение уровня гематокрита крови до 20% от 45% системного гематокрита. В малых артериях и артериолах форменные элементы крови движутся в просвете сосуда как бы в "оболочке плазмы крови", сопротивление кровотоку в этой артериальной системе определяется вязкостью плазмы и ее воздействием на клеточные элементы крови.
Диаметр капилляров меньше, чем размер эритроцита, поэтому способность эритроцитов к деформации - основной фактор реологии крови, обеспечивающий кровоток на капиллярном уровне.
Учитывая данные сведения в патофизиологии инсульта, необходимо подчеркнуть, что лечебное воздействие на патологически измененную стенку сосудов мозга ограничено, в то время как способность изменить вязкость крови дает возможность для терапевтического маневра.
Тактика лечения острой ишемии мозга должна предусматривать терапевтическое манипулирование факторами для восстановления баланса между метаболическими потребностями нервной ткани в кислороде и его доставкой к ишемизированному участку, т.к. несмотря на большое разнообразие форм поражения мозговых сосудов, патогенез неврологических нарушений относительно стереотипен. Ведущим фактором в механизме поражения мозга является гипоксия (аноксия).
За последние годы существенно изменились подходы к применению лекарственных средств, поэтапности их назначения больным с учетом промежутка времени от начала развития ишемического инсульта до оказания первой неотложной медицинской помощи.
Основной стратегией специфического лечения острого периода ишемического инсульта мозга в первые 1-6 часов от его начала, т.е. в узких пределах "терапевтического окна", ведущими являются средства:
- улучшающие мозговой кровоток (тромболитики, антиагреганты и антикоагулянты);
- уменьшающие тяжесть повреждения нервной ткани головного мозга (нейропропротекторы).
Данные в отношении применения средств, улучшающих мозговой кровоток обобщены в таблице 1.

Табл. 1.

Лекарственные препараты, улучшающие мозговой кровоток

Табл.1

Применение нейропротекторных средств в остром периоде ишемического инсульта, с целью уменьшения тяжести повреждения ткани головного мозга, иллюстрирует таблица 2.

Табл. 2.

Нейропротекторные средства, применяемые в остром периоде ишемического инсульта

Рис.2

В свете вышеуказанного, больным в первые часы после поступления в БИТ, мы назначали прямые антикоагулянты, антиагреганты и нейропротекторные средства, которые прерывают процессы некроза и апоптоза. На сегодняшний день не существует убедительных доказательств для того, чтобы рекомендовать применение актилезе в лечении острого ишемического инсульта, а его назначение через 3-6 часов после развития ишемического инсульта противопоказано из-за высокого риска геморрагических осложнений и фрагментации тромба (С.М. Виничук, 2000).
Гепарин назначался в малых дозах: 5000 ЕД подкожно в околопупочную область 4 р/сут. в течение 7 суток.
При таком режиме дозирования достигается положительное терапевтическое действие и меньшая вероятность риска геморрагической трансформации инфаркта мозга.
Эффективным является применение низкомолекулярного гепарина - фраксипарина (в зависимости от массы тела) в дозе 0,2-0,6 мл в подкожную клетчатку живота 2 раза в день. Лечение атикоагулянтами проводили под контролем времени свертывания крови по Ли-Уайту. Оптимальный считается продолжительностью свертывания в пределах 12-14 мин.
Существенно улучшают мозговой кровоток - микроциркуляцию в участках "ишемической полутени" антиагреганты. Из антиагрегантов использовались: декстран реополиглюкина по 200мл в/в капельно, актовегин 250 мл (2000 мг) параллельно с инстеноном 1 амп/2 мл x 2 (4 мл/сут.) в течение 7-10 суток.
Для нейропротекции ишемической полутени, которая направлена на повышение выживания нейронов ишемизированнолго участка мозга назначались (не менее 10 дней) в/в капельно солкосерил - 20 мл или сермион - 4 мл, пирацетам - 2-3 г., нимотоп (нимодипин) - 0,5-1 мг, которые устраняют цитокиновый взрыв и нормализуют баланс между возбуждающими и тормозными нейромедиаторными системами, обусловливают блокаду перекисного окисления липидов в биологических мембранах и высвобождение свободных радикалов.
Для повышения порога устойчивости мозговой ткани к гипоксии применялись антиоксиданты: @ - токоферола ацетат (витамин Е) - 1 мл в/м; церебролизин - 5 мл в/в капельно в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение первых 5 суток, а потом - по 5 мл через день 5-7 суток; милдронат по 1 г/сут. внутрь или в/в, используя всю дозу сразу или разделив ее на два приема - оптимальный курс лечения для стабилизации обмена веществ не менее двух - трех недель.
Комплексная терапия острого периода ишемического инсульта в БИТ включала применение 2-5 мл 2,4 % р-ра эуфиллина в/в дважды в сутки в течение первой недели, поскольку ему присущ венотонический эффект, он уменьшает венозную гиперволемию и отёк головного мозга. Другие вазоактивные препараты (кавинтон, циннаризин) целесообразно назначать на 12-21 сутки или в хронической стадии, так как что они увеличивают венозную геперволемию, внутричерепное давление.
Продолжительность лечения больного в БИТ определялась индивидуально на основании оценки состояния мозга и его кровообращения с проведением в динамике различных исследований (ЯМРТ, ЭЭГ, РЭГ, Эхо-ЭГ и др.)
Таким образом, лечение острого периода ишемического инсульта в БИТ предусматривает использование лекарственных препаратов различных фармакологических групп, которые увеличивают резерв церебральной перфузии, предотвращают каскад метаболических нарушений.
Вместе с тем, врач поэтапно должен назначать только те медикаменты, эффективность которых доказана клиническими наблюдениями и которые способствуют регрессу неврологического дефицита. Крайне важно при лечении больных избегать полипрагмазии.