Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Неотложная помощь при некоторых коматозных состояниях у детей
Написав Е.Н. Бабаджанян, И.Г. Солодовниченко, Г.А. Пащук; г. Харьков   

Кома – тяжелая финальная стадия заболеваний, травм, интоксикаций, которая характеризуется глубоким поражением центральной нервной системы – утратой сознания, гипо- или арефлексией, сопровождается утратой всех жизненноважных функций организма.

Наиболее грозным осложнением гепатита является развитие печеночной недостаточности – печеночной комы. Выделяют четыре этиологические группы, приводящие к развитию печеночная недостаточности:
1. заболевания печени
2. обтурация желчных путей и острый холангит
3. заболевания сердца и сосудов, инфекционные болезни, ДБСТ
4. отравления гепатотропными токсическими веществами
5. экстремальные воздействия на организм, ведущие к нарушению циркуляции крови в печени: травмы, операции, ожоги, инфаркт миокарда, тяжелые гнойно-септические процессы, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тромбоз воротной вены и другие.
Принято выделять две основные формы печеночной комы: эндогенную (печеночно-клеточную) и экзогенную (портосистемную, портокавальную или шунтовую), по времени возникновения – ранняя печеночная кома (молниеносная), поздняя печеночная кома (острая), а при подостром течении – подострая кома.
Клинические проявления острой печеночной недостаточности определяются прежде всего обширностью и глубиной повреждения гепатоцитов. Клиническая картина складывается из синдромов поражения печени, нервной системы, других органов и систем. В развитии гепатоцеребральной недостаточности выделяют 3-5 стадий с разными им обозначением. Стадийность может быть четко выявлена при постепенном развитии печеночной комы.
Ранняя форма развивается в первые 10 дней острого гепатита, характеризуется бурным и непродолжительным (2-3 -- 6-8 дней) течением, что оправдывает название молниеносной. Предвестниками печеночной недостаточности (прекома) бывают эйфория, головокружение, спутанное сознание, неустойчивое настроение, психомоторное возбуждение (реже - адинамия), нарушение сна, страх смерти, чувство «провала» или «падения в пропасть», изредка – обмороки, зевота, икота и головная боль. Почти постоянно у больных в прекоме бывают рвота и тахикардия. У большей части больных отмечается уменьшение размеров печени, желтуха обычно умеренная, в некоторых случаях она не успевает развиться. Некоторые дети жалуются на боль в животе, у некоторых имеет место «печеночный» запах изо рта, иногда лихорадка. Обычно через несколько часов развивается неглубокая кома - с утратой сознания, но с реакциями на сильные раздражители; иногда наблюдают гиперрефлексию, патологические рефлексы и автоматизмы, судороги. При развитии глубокой комы обычно наблюдается арефлексия; ребенок кажется спокойно спящим, хотя иногда наступает нарушение дыхания типа Куссмауля или Чейн-Стокса. В период развития комы могут появиться признаки менингизма, исчезающие после спонномозговой пункции, когда нормальный по составу ликвор может вытекать под повышенным давлением. Нередко наблюдается отек головного мозга, который может быть заподозрен на основании гиперемии и потливости лица, судорожных подергиваний мышц плечевого пояса, галлюцинаций, менингизма, икоты и повышения АД. С большим постоянством выступает геморрагический синдром, при котором часто возникают желудочно-кишечные кровотечения. В ряде случаев развивается синдром ДВС. В связи с кровопотерей и синдромом ДВС может нарушится функция почек, вплоть до олигурии и азотемии. Нередки инфекционные осложнения.
Поздняя печеночная недостаточность при гепатите развивается в сроки от 10 до 14 дней от начала желтушного периода, в течение которого изменяется реактивность организма, что может проявиться артралгиями. Начало гепатита, казалось бы, не предвещает ничего острого, однако постепенно состояние больного ухудшается, нарастают интоксикация и желтуха, исчезает аппетит, присоединяются тошнота, рвота и иногда боль в животе, повышается температура тела, появляются геморрагии и уменьшаются размеры печени. Последний признак является наиболее грозным предвестником развития острой печеночной недостаточности, как и «печеночный» запах. На этом фоне постепенно нарастает неврологическая симптоматика. Появляются слабость, адинамия, головокружение, обмороки, зевота, икота, чувство «приближающейся смерти» и «провала», кошмары, преходящий «хлопающий» тремор, замедляется речь, нарушается письмо и т.д. Затем присоединяются провалы памяти, негативизм, галлюцинации, бред, оглушенность, которая может перемежаться с двигательным возбуждением. Но чаще без видимого возбуждения больные впадают в неглубокую, а затем глубокую кому. В поздних стадиях наблюдаются децеребрационная ригидность, патологические рефлексы, судороги, расходящееся косоглазие. Зрачковые рефлексы сохраняются до терминальных стадий.
Кроме гепатита, печеночная недостаточность может развиться при лекарственных и токсических поражениях печени.
При подозрении на развитие комы у ребенка необходима его срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии, на догоспитальном этапе проводится симптоматическая терапия.
При заболеваниях печени без явных проявлений печеночной недостаточности или осложнений (кровотечение, острая инфекция, окклюзия желчевыводящих путей) неотложные состояния возникают редко, но известны случаи, когда таким больным проводились ошибочные оперативные вмешательства, так как возникают трудности в дифференциальной диагностике с острыми хирургическими заболеваниями(желчная колика, воспалительные заболевания желчевыводящих путей и болезни, ведущие к внепеченочному холестазу). Боль при остром гепатите или циррозе печени в некоторых случаях бывает интенсивной и приступообразной, может сочетаться с выраженной болезненностью и некоторой резистентностью брюшной стенки в правом подреберье, желтухой, повышением температуры тела и воспалительными изменениями крови, что может быть связано с набуханием печени, растяжением глиссоновой капсулы, перигепатитом, функциональными нарушениями желчеотделения.
Кома также может развиваться при возникновении острого панкреатита (отечно-серозного или геморрагического) или при рецидиве хронического панкреатита в результате резкого нарушения функции поджелудочной железы, чему могут способствовать механические, токсические, бактериальные, аллергические и нервно-психические факторы. Наиболее ранний симптом панкреатической комы – интенсивная, постоянная, локализующаяся в левом подреберье боль, нередко опоясывающего характера. От сильной боли дети стонут, иногда кричат, занимают вынужденное положение (коленно-локтевое или на левом боку). Характерным симптомом является мучительная, не приносящая облегчение, рвота. Дыхание становится частым, поверхностным, по мере нарастания токсемии снижается артериальное давление, учащается пульс, повышается температура тела. При пальпации живота отмечается напряжение мышц в проекции поджелудочной железы (симптом Керте), положителен симптом Мейо-Робсона. Часто у детей бывает несоответствие между клинической картиной и выраженностью тяжелой интоксикации организма. Лечение таким больным следует начинать на догоспитальном этапе сразу после установления диагноза, что позволит приостановить процесс некроза поджелудочной железы. На этом этапе показано парентеральное введение в возрастных дозировках аналгетиков (баралгин, аналгин, трамал, промедол, но не морфий, так как последний может вызвать спазм сфинктера Одди), спазмолитиков (папаверин, но-шпа, галидор), холинолитиков с преимущественным спазмолитическим действием (платифиллин, бускопан, метацин).
При синдроме циклической ацетонемической рвоты также может развиваться кома. Как правило, анамнез характерен – на фоне жалоб на головную боль, возбуждение, анорексию появляется запах ацетона изо рта и начинается обильная, частая, непрекращающаяся рвота. Вначале пищей, потом с примесью желчи, в далеко зашедших случаях, содержимое может быть гематогенным. Рвотные массы сильно кислые, пахнут ацетоном. Несмотря на сильную жажду, даже минимальные количества жидкости провоцируют рвоту. При исследовании - большое количество кетоновых тел в крови, ацетона в моче. Быстро развивается картина обезвоживания. Снижен тургор тканей, у губы становятся сухими, темно-вишневого цвета, обложен язык белым налетом, заостренные черты лица, глубокое дыхание, температура тела повышена. В тяжелых случаях появляются явления менингизма и судороги. При нарастании метаболических сдвигов нарушается сознание, появляется бред, возбуждение сменяется сонливостью, происходит потеря сознания, то есть развивается ацетонемическая кома. Экспресс-методом определения ацетона в моче является либо тест со специальной лакмусовой бумагой, либо таблеточный тест. Лечение детей с ацетонемической комой должно быть направлено на борьбу с обезвоживанием организма, коррекцию электролитных, метаболических расстройств; выведение из организма ацетона. В инфузионную программу входят солевые растворы, поляризующая смесь, при низком артериальном давлении – сухая нативная или свежезамороженная плазма. Применяются витамины группы В,С, кокарбоксилаза.
При псевдопилоростенозе или синдроме Дебре-Фибигера также может развиваться кома. При данном заболевании имеет место уменьшение продукции гидрокортизона надпочечниками, угнетающего продукцию адренокортикотропного гормона, гипофиз выделяет его в повышенных количествах. Происходит увеличение продукции андрогенов в результате чего развивается вирилизация у девочек и макрогенитосомия у мальчиков. Кроме того, вследствие действия адренокортикотропного гормона надпочечники усиленно выделяют диуретический фактор, в результате чего резко возрастает выделение хлористого натрия с мочой. Клиническая картина может проявиться как в первые дни жизни, так и спустя месяцы, что зависит от грудного вскармливания и наличия в молоке материнских гормонов. Характерным является частая рвота, снижение веса, эксикоз, часто запоры. На этом фоне развивается кома, обусловленная незначительными причинами: наличие респираторной инфекции, длительный крик или даже осмотр ребенка. Начало - острое – развивается внезапная бледность, губы и конечности становятся цианотичными, тело холодным, появляется тахикардия и нитевидный пульс. При осмотре обнаруживается аномалия развития половых органов; у девочек – псевдогермофродитизм, у мальчиков – большой половой член, повышенное оволосние, коричневые пятна в области половых органов. При лабораторном исследовании в крови – нарий и хлор снижены, калий повышен. В моче – гиперхлорурия, увеличенное количество 17-кетостероидов. Лечение начинают в внутривенного введения физиологического раствора в дозе - 100-150мл на кг массы тела в сутки с добавлением преднизолона, гидрокартизона 3-5 мг на кг массы тела в сутки.