Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Неотложные состояния в детской гастроэнтерологии
Написав Ю.В. Белоусов, Л.Г. Волошина, И.Г. Солодовниченко, О.Ю. Белоусова; г. Харьков   

Вопросы диагностики и оказания помощи при неотложных состояниях у детей составляют один из важнейших разделов педиатрии. Не является исключением и детская гастроэнтерология, причем патологические изменения, требующие неотложного вмешательства, помимо коматозных состояний и кровотечений из желудочно-кишечного тракта, могут развиться в любом органе пищеварительной системы.

Ожоги пищевода возникают при проглатывании кислоты или щелочи, термические ожоги встречаются редко. Наиболее выраженные изменения возникают в местах физиологических сужений пищевода, клиническая же картина зависит от протяженности и тяжести поражения. Общие токсические явления у детей наблюдаются реже, чем у взрослых, так как дети проглатывают кислоты и щелочи случайно, в небольших количествах. Ребенок становится беспокойным, отмечаются обильное слюнотечение, боль и затруднение при глотании, при поражении гортани – признаки её стеноза. Нередки кашель, рвота бурого или черного цвета при отравлении щелочью, зеленоватая – при ожогах соляной кислотой, желтая – азотной кислотой, иногда с примесью крови. В качестве первой помощи ребенку дают выпить молоко или воду. Категорически запрещается вызывать рвоту, но следует промыть желудок, даже при наличии кровотечения. Промывание пищевода и желудка проводят с помощью толстого резинового зонда большим количеством воды (от 5 до 15 литров, в зависимости от возраста). Желательно применение нейтрализующих растворов (при ожоге кислотами – 2 % раствор питьевой соды, мел, жженная магнезия, слизистые отвары), при проглатывании щелочами – растворы слабых кислот: 0,1 % хлористоводородная, лимонная, уксусная). При угрозе асфиксии, вызванной отеком надгортанника необходима срочная трахеостомия.
Инородные тела пищевода наблюдаются особенно часто у детей до 4-х лет и приводят к полной или частичной непроходимости пищевода, травмируют его стенки. Симптоматика определяется возрастом ребенка, характером проглоченного предмета и степенью непроходимости пищевода. У детей раннего возраста внезапно появляется плач, беспокойство, кашель, обильное слюнотечение, позывы на рвоту, инспираторный стридор, тахипноэ. У детей старшего возраста преобладают дисфагия, гиперсаливация, отказ от еды, боли за грудиной, в спине. Лечение заключается в удалении инородного тела методами эзофагоскопии или лярингоскопии.
Одной из наиболее частых причин обращения к врачу СМП среди заболеваний желчевыводящих путей в детском возрасте является дискинезия желчевыводящих путей гипермоторного типа. Клинически она характеризуется появлением интенсивной приступообразной боли в правом подреберье, области пупка, иногда – разлитой в верней части живота, сопровождающейся тошнотой, в ряде случаев рвотой. Начало приступа обычно связано с диетической погрешностью, эмоциональной или физической нагрузкой. Объективно отмечается болезненность в правом подреберье, эпигастрии, возможны положительные пузырные симптомы при отсутствии увеличения печени. Дифференцировать заболевание необходимо с обострением хронического холецистита (для которого характерны длительный анамнез заболевания, выраженные черты хронической неспецифической интоксикации, возможна температурная реакция; обязательно увеличение размеров печени и ее уплотнение). Для купирования болевого синдрома, сопровождающего гипермоторную дискинезию, применяют спазмолитические препараты (но-шпа, одестон, мебеверин, галидор, спазмомен и др.) перорально, внутримышечно или, по показаниям, внутривенно. При резко выраженном болевом синдроме имеет смысл проконсультировать ребенка у хирурга. Планово рекомендуется назначение седативных (валериана, седуксен, реланиум) и холеретических (оксафенамид, фламин, конвафлавин, галстена) препаратов.
Значительный рост частоты желчнокаменной болезни у детей способствует учащению случаев желчной (печеночной) колики. Хотя в детском возрасте желчнокаменная болезнь обычно протекает латентно, тем не менее, возможны случаи обращения к врачу СМП по поводу желчной колики. Характерно острое начало, обычно вечером или в первой половине ночи, после погрешности в питании, физической или эмоциональной нагрузки, тряской езды, активных физических упражнений. Приступ сопровождается резкой интенсивной болью в правом подреберье, эпигастрии, разлитой по всему животу с характерной иррадиацией в правую ключицу, правое плечо, лопатку, реже – правую поясничную область. Боль возникает в результате блокады оттока желчи и обусловлена спастическим сокращением мускулатуры желчного пузыря и протоков. Чаще всего причиной обструкции являются миграция желчных камней и заклинивание их в воронке или шейке желчного пузыря и протоках, реже – перемещение желчного «песка», слизистых масс («пробки»). Интенсивная боль может стать причиной развития шока. Для желчной колики характерны тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения, метеоризм, задержка стула, непродолжительная лихорадка, при полной закупорке холедоха – темная моча и обесцвеченный кал. Объективно отмечаются местная болезненность в правом подреберье, ригидность мышц передней брюшной стенки; пузырные симптомы положительны, определяются зоны гиперестезии у правой реберной дуги, увеличение размеров печени и ее уплотнение, при полной обструкции – желтушность кожных покровов. Для купирования болевого приступа вводятся анальгетики (баралгин, атропин, анальгин, апрофен, вплоть до наркотических средств; исключением является омнопон, способствующий спазму сфинктера Одди), спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин, спазмолитин) при длительно сохраняющемся болевом синдроме – в/венно эуфиллин, новокаиновая паранефральная блокада. При признаках раздражения брюшины на правое подреберье следует положить холод, при легком приступе – тепло на эту же область. После оказания неотложной помощи больной должен быть госпитализирован в хирургический стационар.
Среди заболеваний кишечника чаще всего неотложной помощи требуют острые кишечные расстройства и заболевания, требующие неотложного хирур¬гического вмешательства.
Острый энтерит изолированно отмечается редко. В большинстве случаев поражение тонкой кишки сочетается с поражением желудка (гастроэнтерит) или толстой кишки (энтероколит). Это одно из наиболее частых причин, застав¬ляющих родителей прибегнуть к скорой медицинской помощи в силу острого начала и быстрого развития симптомов болезни.
Заболевание чаще имеет инфекционную природу (бактерии, вирусы, простейшие, грибы), но может возникнуть под воздействием аллергических ме¬ханизмов или при чрезмерном употреблении грубой растительной клетчатки или продуктов, не соответствующих возрасту ребенка. Началу заболевания обычно предшествует короткий период продрома: недомогание, повышение температуры тела, головная боль, анорексия, слабость. Вскоре появляются при¬ступообразные боли в животе, тошнота, иногда – рвота и частый кашицеобраз¬ный или водянистый стул, нередко с примесью слизи. По мере обезвоживания ребенка кожа становится бледной, язык сухим, глаза запавшими; живот обычно вздут, при пальпации отмечается урчание и болезненность по ходу кишечника. В тяжелых случаях как следствие обезвоживания может нарушаться сердечно-сосудистая деятельность, снижается артериальное давление, развиваются при¬знаки тяжелого токсикоза с эксикозом.
Лечение на догоспитальном этапе начинают с промывания же¬лудка 1-2 % раствором соды, физраствором или теплой водой. Ставится очисти¬тельная клизма, на 4-6 часов назначается водно-чайная пауза с дополнительным назначением жидкости и электролитов, по показаниям – внутривенно вводится изотонический раствор хлорида натрия, глюкозо-калиевой смеси. При выра¬женной интоксикации, нарастании сердечно-сосудистой недостаточности вво¬дятся сердечные, кровезаменители. Больной госпитализируется в кишечное от¬деление инфекционного стационара.
Острый гастроэнтероколит прежде всего следует дифференциро¬вать с состояниями, требующими неотложного хирургического вмешательства. При остром аппендиците боль обычно локализуется в правой подвздошной об¬ласти, рвота носит однократный характер и обусловлена поражением брюшины, высокая лихорадка отмечается редко, характерна тахикардия при нормальной температуре тела; общее состояние больных нарушается меньше, стул бывает частым и водянистым, более характерен запор. Большое диагностическое зна¬чение имеет симптом раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга).
При острой кишечной непроходимости отмечаются сильные при¬ступообразные боли в животе, рвота, но стул отсутствует, газы не отходят, ис¬чезают кишечные шумы, определяются симптомы раздражения брюшины.
Вопросы неотложной гастроэнтерологии продолжают занимать существенное место в практике как участковых и семейных врачей, так, осо¬бенно, врачей скорой и неотложной помощи. В полном объеме они излагаются на циклах специализации, тематического усовершенствования и предаттестаци¬онных циклах по детской гастроэнтерологии, проводимых единственной в Ук¬раине кафедрой детской гастроэнтерологии ХМАПО.