Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Наш опыт в рентгенодиагностике пневмоторакса
Написав И.А. Левендюк; г. Харьков   

Пневмоторакс – скопление газа в плевральной полости, значительно расстраивающее акт дыхания. Пневмо¬торакс относится к опасным для жизни больного состояниям и требует госпитализации и оказания неотложной медицинской помощи.

Говоря о классификации пневмоторакса, следует разделить его на травматический и спонтанный, т.е. на пневмоторакс, где причина без де¬тального обследования неизвестна. К сожалению, иногда приходится стал¬киваться с ятрогенным пневмотораксом (который также следует отнести к травматическим). Спонтанный пневмоторакс – это осложнение какого-либо заболевания лёгких, повышение давления в бронхах при поднятии тяжести, кашле, плаче, физических нагрузках и при имеющейся слабости висцерального плеврального листка может привести к разрыву его и вызвать поступление газа из бронха в плевральную полость. Туберкулёз является одной из первых причин спонтанного пневмоторакса и учитывая резкое увеличение заболеваемости этой патологией населения, возросло и это осложнение.
Основные рентгенпризнаки пневмоторакса описал A.M. Рыбак ещё в 1932 г. Они сводятся к отсутствию лёгочного рисунка на стороне пораже¬ния, смещению сердца в здоровую сторону и тахикардии, усилению лёгочного рисунка и опущению диафрагмы на здоровой стороне.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.
Обследовано 116 пострадавших с пневмотораксом, по¬ступивших в больницу скорой помощи. Из них с травматическим пневмотораксом 83 человека. Следует отметить, что по количеству воздуха, заполняющего плевральную полость, пневмотораксы разделяют на полный (то¬тальный) и неполный (частичный, пристеночный). Из 83 пострадавших с травматическим пневмотораксом лишь у 38 - был выявлен тотальный пневмоторакс, который не вызывал диагностических трудностей. У осталь¬ных (45) диагностика была затруднена, т.к. пневмоторакс был неполный и спадание лёгкого было менее выражено. Здесь мы видели подкожную эм¬физему, нарастание её, ухудшение состояния больного, однако, даже на структурной рентгенограмме диагностика пневмоторакса была затруднитель¬на. Здесь помогало полипозиционное рентгеноскопическое исследование с рентгенографией в нестандартной укладке, латероскопия и латерография и даже латеролатерография. В нескольких случаях (З человека) даже при¬бегали к томографии. Следует помнить о таком осложнении пневмоторакса как гидроторакс, который присоединился к патологии у всех больных с травматическим пневмотораксом, чаще на 3-й - 4-й день, причем гори¬зонтальный уровень жидкости помогал в диагностике, указывая на наличие газа в плевральной полости.
Неполный пневмоторакс трудно было диагностировать и у другой группы больных - со спонтанным пневмотораксом (24 чел.) Это в 70% слу¬чаев (17чел.) были пожилые люди с хроническими заболеваниям лёгких, прозрачность лёгких у них повышена из-за эмфиземы и висцеральная плевра не даёт чётких границ поджатого лёгкого. Кроме того, рисунок газа с его прослойками в мягких тканях маскирует и скрадывает границы поджа¬того лёгкого при подкожной эмфиземе. Здесь помогала полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография в нестандартных положениях больного в разные газы дыхания. Особенно важны снимки на выдохе, когда при умень¬шении объёма грудной клетки, свободный газ в плевральной полости может быть лучше выявлен. Помогали также функциональные симптомы (учащённое сердцебиение), при наличии выпота – горизонтальный уровень жидкости.
У 9 человек мы столкнулись с ятрогенным пневмотораксе – но, к счастью, здесь трудностей в рентгендиагностике мы не встретили, т.к. было упоминание о каком-либо вмешательстве (катетеризация подклю¬чичной вены» пункция плевральной полости). В этих случаях пневмоторакс был тотальным.
АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ ДАНННЫХ И ОБСУЖДЕНИЕ
Диагностика травматического пневмоторакса, если он тотальный не представляет трудностей. Даже в случае выраженной подкож¬ной эмфиземы удаётся увидеть газ в плевральной полости и край лёгкого.
Трудны в рентгендиагностике случаи парциального пневмоторакса, а особенно у людей пожилого воз¬раста и когда неизвестна причина тяжёлого состояния.
Полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография в нестандартном положении больного помогает здесь увидеть край лёгкого и диагностировать грозную патологию.
Рентгенография - надёжный метод в диагностике пневмоторакса. С ее помощью, прежде всего можно установить величину пневмоторакса. Выявляя тонкие структурные детали лёгочной ткани, даже когда висцеральная плевра теряется на значительном протяжении, можно обнаружить контраст с воздухом, проникшим в плевральную полость. Задача рентгенолога выявить границу между более плотной лёгочной тканью и ме¬нее плотной - воздухом. В затруднительных случаях важна комплексность обследования, включая многоосевую полипозиционную Ro-скопию и Ro-графию различные фазы дыхания (особенно важны снимки на выдохе), кроме того, рентгенолог должен помнить и о функциональных симптомах (учащённое сердцебиение).
Однако возникали трудности в трактовке рентгенкартины даже на структурной рентгенограмме ОГК. Это касалось больных с выраженной эм¬физемой, с разрежённым лёгочным рисунком, больных преклонного возраста, а также, в основном, при наличии булл. Гигантские буллы, занимающие 1/3 и 1/2 объёма лёгкого, наиболее частые причины диагностических затрудне¬ний. Стенки буллы с одной стороны примыкают к наружной костальной поверхности грудной клетки, с другой – к лёгочной ткани без чёткой границы. Это создает диагностические трудности и приводит порой к ошибочной трактовке в поль¬зу несуществующего пневмоторакса. Рентгенография в оптимальной проекции всё же помогала, в обнаружении булл и объясняла необычную прозрачность участка грудной клетки не в пользу пневмоторакса. Ещё больше поможет в этом томография, однако выбор оптимальной глубины среза и поворота больного, т.е. его проекционная ориентация всегда трудны. Тем более, что исследуя больных с пневмотораксом, мы сталкивались с трудностями, обусловленными тяжестью и неподвижностью больного. Это вызвало сдерживающее отношение в использовании томографии при пневмотораксе, особенно у больных с травмами.
ВЫВОДЫ
1. Травматический пневмоторакс может вызывать трудности в
диагностике, когда, он частичный (парциальный) и при выраженной подкожной, а особенно, межмышечной эмфиземе, когда трудно дифференцировать край лёгкого.
2. Случаи спонтанного пневмоторакса трудны из-за невыясненной причины тяжёлого состояния больного, у лиц пожилого возраста, когда лёгочная ткань повышенной прозрачности из-за эмфиземы и трудно отдифференцировать контраст между эмфизематозным лёгким и свободным газом, а также в случае гигантской буллы, симулирующей свободный газ.
3. Рентгенологический метод в диагностике пневмоторакса должен быть комплексным, особенно в затруднительных случаях и вклю¬чать многоосевую полипозиционную Ro-скопию и Ro-графию в различных фазах дыхания.
4. При таком осложнении как гидроторакс, горизонтальный уровень жидкости указывает на наличие свободного газа в плевраль¬ной полости.
5. В затруднительных случаях могут помочь функциональные симптомы пневмоторакса (учащённые сердечные пульсации на стороне поражения).