Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Оценка эффективности тромболитической терапии у больных с острым Q-позитивным инфарктом миокарда
Написав Е.Л. Сиротников, С.М. Карлов; г. Харьков   

Наиболее важной задачей в лечении острого Q-инфаркта миокарда является максимально быстрое восстановление коронарного кровотока в инфарктзависимой артерии позволяющей частично или полностью предотвратить развитие необратимой ишемии. Выполнение этой задачи позволит уменьшить объем пораженного миокарда, а, следовательно, приведет к улучшению прогноза и выживаемости больных. Тромболитическая терапия, предложенная А. Флетчером в 1959 году, наряду с хирургическими методами лечения, в настоящее время рассматривается как основная в лечении больных с Q-инфарктом миокарда.

С момента открытия инфарктного отделения (1987 г.) в ГКМБ №8 широко и успешно используется метод проведения тромболизиса у больных с острым Q-инфарктом с применением различных препаратов – целиазы, стрептокиназы, стрептодеказы, актилизе, стрептазы (до 100-110 больных в год). Больница принимала участие в международных многоцентровых исследованиях- EMIP-FR (тромболизис и триметазидин), HERO-2 (сравнительное исследование гирулога и гепарина после тромболизиса).
С целью оценки эффективности тромболитической терапии нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни 45 больных, которым в остром периоде ИМ была введена стрептокиназа в дозе 1,5 млн. ед. Для контрольной группы были взяты больные (45 чел.), сопоставимые по возрасту, полу и исходным данным с основной группой, которым по различным причинам тромболизис не проводился. Как в основной, так и в контрольной группах больные получали антикоагуляционную (гепарин в/в и п/к), дезагрегационную (аспирин в дозе 100-125мг) терапию, нитраты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ в индивидуально подобранных дозах, с учетом противопоказаний. Оценка течения ИМ и осложнений проводилась за период нахождения больных в инфарктном отделении в течение трех недель от начала заболевания.
Результаты различных осложнений у больных с ОИМ представлены в таблице 1.

Табл.1

Табл.1


Как видно из приведенных данных, наиболее частым осложнением в группе больных с проведенным тромболизисом явилось нарушение сердечного ритма – желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), встречающаяся в 31%. Вторым по частоте осложнений было развитие острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) – 18%. На третьем месте – развитие острой постинфарктной аневризмы – 15%. В равных процентных показателях (9%) встречается развитие ранней постинфарктной стенокардии и кардиогенного шока (КШ). К редким осложнениям (2%) можно отнести развитие рецидивов ИМ. Течение последнего в контрольной группе характеризовалось более частым развитием осложнений. Так, ОЛЖН в контрольной группе наблюдались в 24%, тогда как в основной – 18%. Более часто встречалось и развитие постинфарктных аневризм – 24%, против 15% в основной. Из нарушений сердечного ритма наиболее часто возникала фибрилляция желудочков (ФЖ) – 15% (в основной группе 13%) и пароксизмальная мерцательная аритмия (МА) – в 13% случаев (в основной 9%). Проявлением реперфузионного синдрома можно объяснить и более частое (в 4 раза) возникновение желудочковой экстрасистолии. Рецидивы ИМ встречались гораздо реже у больных получавших стрептокиназу (2% и 9% соответственно), причем у двух пациентов они произошли без предшествующего коронарного синдрома.
При изучении особенностей течения инфаркта миокарда в различных возрастных группах обращает на себя внимание более частое развитие осложнений у лиц пожилого и старческого возраста. Так, в старшей возрастной группе более часто наблюдались проявления ОЛЖН, что, по-видимому, связано с исходно более низкими показателями сократительной способности миокарда. Данная закономерность прослеживалась как в группе лиц с использованием тромболитиков, так и без них. Однако включение в схему лечения стрептокиназы способствовало достоверному снижению частоты данного осложнения у лиц старше 60 лет с 42% до 29%.
Величина “спасённого“ миокарда зависит от времени, прошедшего с момента возникновения окклюзии до её “открытия“, причём, как было доказано в эксперименте, в интервале 0-6 часов. В более поздние сроки существенное предотвращение необратимого повреждения кардиомиоцитов практически невозможно (K. Reimer и соавторы, 1977, и др.). Даже в этом временном отрезке эффект реперфузии в отношении объёма “спасённого” миокарда проявляется нелинейно, будучи максимальным в течение 1-го часа – так называемого “золотого часа” тромболизиса. Зависимый от фактора времени эффект тромболитической терапии ИМ в клинике продемонстрирован показателями летальности в крупных многоцентровых рандомизированных исследованиях GISSI-1 (1986) и ISIS-2 (1988). Доказательствами эффективности “открытия“ артерии через 6 часов и более от начала ИМ, когда сохранить существенную часть ишемизированного миокарда невозможно, является улучшение выживаемости при проведении тромболизиса в сроки от 7 до 12 часов и даже, по некоторым данным, до 24 часов. Положительный эффект относительно позднего тромболизиса в большинстве исследований послужил основанием для расширения рекомендуемого для практики “временного окна” до 12 часов (Fibrinolytic Trialists Collaborative Group, 1994) и, возможно, 24 часа. К концепции независящих от времени механизмов положительного эффекта “открытой” артерии относят: уменьшение ремоделирования левого желудочка, уменьшение электрической нестабильности миокарда и остаточное “спасение” миокарда.
В исследуемой группе больных время от начала болевого синдрома до введения тромболитика не превышало 7 ч (в среднем 4 ч). Больные условно были разделены на 3 группы: 1-я гр. с проведением тромболизиса до 3-х часов от начала болевого синдрома, 2-я гр.- до 5-ти часов, 3-я гр.- свыше 5-ти часов от начала ИМ. В 1-й и 2-й группах было равное количество больных – по 17 человек, в 3-й группе 11 человек. В таблице №2 представлены абсолютные и процентные данные осложнений, возникших в остром периоде в зависимости от времени начала тромболизиса.

Табл. 2

Осложнения ИМ в зависимости от времени начала тромболизиса

Табл.2

Из приведенных данных видно, что при проведении раннего (до 3-х ч.) тромболизиса наиболее частыми осложнениями были нарушения сердечного ритма: ЖЭ 41% (7 чел.), мерцательная аритмия 23% (4 чел.), ФЖ 18% (3 чел.), появление которых, скорее всего, связано с реканализацией инфарктзависимой артерии и развитием реперфузионного синдрома. При более позднем введении тромболитика возникновение ЖЭ снизилось до 23% во ІІгр. и 18% в ІІІгр., но выросла частота других осложнений: ОЛЖН увеличилась до 27% в сравнении с 18% в І гр., до такого же уровня вырос процент возникновения острых постинфарктных аневризм. При проведении тромболизиса в первые 3ч, случаев возникновения кардиогенного шока зафиксировано не было. Процент возникновения его в третьей группе достигал максимального уровня – 27%. Развитие ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ зарегистрировано только в первой и второй группах больных. Показатель смертности прямо пропорционально зависел от сроков проведения тромболизиса – увеличившись практически в три раза в последней группе, достигнув 18%.
Известно, что ИМ с локализацией в передней стенке ЛЖ протекают более тяжело, чем ИМ в задней стенке, что связано со значительно большей площадью поражения сердечной мышцы, более частым возникновением постинфарктных аневризм, различных нарушений ритма.
В основной и контрольной группах количество больных ИМ с передней локализацией было одинаковым – 53%. Из приведенных данных в таблице №3 видно, что процент осложнений значительно выше у больных с передним ИМ практически по всем показателям, за исключением мерцательной аритмии, которая чаще (14% против 4%) возникала у пациентов с локализацией ИМ в задней стенке ЛЖ.

Табл. 3

Осложнения ИМ в основной группе в зависимости от локализации процесса

Табл.3

Обращает внимание отсутствие у больных с задними ИМ развития острых аневризм, не было в этой группе и смертельных исходов. Из 24 человек с передней локализацией ИМ умерло четверо, что составило в процентном отношении 17% (9% от общего числа обследованных). Средний возраст умерших был 67±2 года. Время поступления в стационар от начала ангинозного приступа – 3,4 часа, начало тромболизиса – 4,3 часа. Из 4-х умерших трое было мужчин, двое длительно страдали ГБ, один сахарным диабетом II типа, компенсируемый диетой. У двух больных смерть наступила в результате разрыва сердечной мышцы, подтвержденного на аутопсии. Оценить же летальность среди больных контрольной группы не представляется возможным, т.к. это относительно “искусственно” созданная группа.
Проведение тромболизиса у больных с передней локализацией ИМ позволило снизить частоту развития ОЛЖН с 37% до 21%, острых аневризм с 46% до 29%, рецидивов с 8% до 4%. В то время, как при задней локализации благоприятное влияние тромболизиса проявлялось в снижении частоты развития рецидивов ИМ и фибрилляций желудочков.
Задачей данного исследования было не сравнение летальности после применения тромболизиса и без него, а влияние тромболитической терапии на снижение процента осложнений острого инфаркта миокарда.
На основании проведенного исследования нами были сделаны выводы, что
1. Эффективность тромболитической терапии в уменьшении процента осложнений острого инфаркта миокарда наиболее показательна при локализации инфаркта в передней стенке ЛЖ.
2. Проведение тромболитической терапии позволяет снизить частоту развития постинфарктных аневризм, проявлений ОЛЖН, нарушений ритма (мерцательная аритмия, ФЖ), уменьшить количество рецидивов ИМ.
3. Эффективность тромболитической терапии обратно пропорциональна времени от начала ИМ.